老年输液管理与维护

老年患者输液的管理与维护——老年护理专科护士培训心内一病区前言中国已经成为世界上老年人口最多的国家，也是人口老龄化发展速度最快的国家之一。预计到2040年，65岁及以上老年人口占总人口的比例将超过20%。同时，老年人口高龄化趋势日益明显：80岁及以上高龄老人正以每年5%的速度增加，到2040年将增加到7400多万人。中国：第一输液大国中国2013年，104亿瓶输液-----滥用抗生素、“挂大瓶”输液量中国国际人均输液量8瓶2.5-3.3瓶门诊输液率30%10%住院部输液率80-90%45%中国发改委，2013中国与国际输液量对比您知道吗临床护士每天要进行大量的静脉输液工作85%护士75%工作时间用于输液操作许实燕等，JournalofNursingScience,2011我国静脉输液治疗现状您知道吗随着医疗的发展，静脉输液的普遍临床应用老年人疾病复杂，慢性疾病多发，静脉输液更为重要老年人的脾气、性格及发病后的依赖性，更为静脉输液技术带来难度穿刺的成功率及留置针的正确保留，成为临床操作的新课题。老年人静脉输液现状一.老年病人血管的生理病理改变1.血管解剖a外膜：血管最外一层，由弹性纤维和疏松组织组成，主要作用是支持和保护血管b中膜：静脉的主要组成部分，由弹性蛋白、胶原、平滑肌纤维组成。主要作用是维持血管壁的张力，有收缩、舒张的作用c内膜：血管的最里层，由内皮细胞、基底膜组成。能分泌肝素及前列腺素，起抗凝作用2.生理病理变化a内膜：增厚，粗糙，管腔狭窄，血流速度减慢b中膜：纤维化，脂肪化，钙沉积c外膜：组织松弛，弹性纤维磨损，血管弹性降低，由于血管结构发生了变化，导致血管的脆性增加，弹性及韧性减弱，血管硬化，易滑动。3.皮肤改变皮肤肌肉组织松弛，血管浅，易滚动，不宜固定，容易刺破，回血慢。老年斑及色素沉着，使血管清晰度降低住院时间长，穿刺次数多，导致血管受损等因素，使静脉输液困难加大老年人消瘦、衰竭、体胖、水肿的现象较常见静脉穿刺失败的因素主观因素操作者责任心不强,过于自信、疏忽大意或工作时心理情绪不佳,导致失败。客观因素穿刺针头不锐利,操作环境光线差,患者不能配合等均可导致失败。技术因素选择血管不正确,未明确血管的走行与深浅,即行穿刺,或错选有炎症、硬化阻塞的血管,或大针头穿刺小血管,而导致失败,进针的深度与角度不正确导致穿刺失败。打针！我怕了！你轻点啊!护士，你能一针扎上么？能不能找个技术好的给我扎针啊！一.一般情况的评估1.评估病人的病情、合作程度及心理的稳定性2.评估输液量，输液的性质：高渗、等渗、酸性、碱性等3.评估血管的粗细、长度、弹性、硬度、部位及滑动度等4.评估病人的痛觉敏感程度5.评估环境，如灯光的明亮度、杂音二.病人心理类型及应对措施1.精神紧张型a.希望法：介绍通过输液治疗可以治病，使病人增加康复的信心和增强对穿刺疼痛的耐受力b.注意转移法c.遮挡法：这样既可减轻患者疼痛，又可消除护士的紧张情绪，有利穿刺成功2.久病成医型应对措施：护士应先稳定情绪，相信自己，不受病人干预，提前做好解释，避免不必要的误解或纠纷三.护士的心理准备1.导致静脉穿刺失败的心理表现a.胆怯b.焦虑c.倔强d.紧张d.烦躁2.提高静脉穿刺成功率的方法a.增强自信心b.稳定情绪c.细心d.排除外因的干扰e.重视，认真对待每一次穿刺四.老年人外周静脉的选择1.外周静脉选择的总原则a.粗、直、弹性好，易固定，不易滑动，血流量较丰富b.先远端后近端（留置针除外）先上肢后下肢c.皮肤完整且弹性良好部位的血管。d.根据输液量、液体性质选择血管。如：等渗溶液，500ml小血管高渗溶液，1000ml前臂以上的大、中血管2.选择静脉的注意事项a.避免选用关节部位、受局限部位的血管，避开静脉瓣b.滑动、硬化、条索状的血管不宜选c.外伤、受损伤未愈或不完整的血管不宜选d.皮肤破损、有疼痛感的血管不宜选e.穿刺点避开前一次的进针点f.偏瘫肢体或失用综合症的肢体尽量不选g.深静脉栓塞肢体的血管不宜选操作程序——操作前评估评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输液途径和静脉治疗工具。评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况，尽量选择较细、较短的导管。一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输液。PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。上一页操作程序五、老年病人静脉穿刺工具的选择5.5号与其他类型针头的比较针头型号针梗长度针头斜面内径5.51.500.20.37.02.50.30.558.02.50.320.805.5号输液针头在老年人输液中应用效果最佳，可减少皮肤与表皮的接触面，刺过皮肤时阻力小，容易穿刺，且对皮肤刺激小，疼痛较轻，降低病人的不适感，对血管的损伤小，并能提高穿刺成功率，减少拔针后出血和淤血，对长期输液者有保护血管的作用。六.穿刺角度1.粗直静脉：进针角度为30%~40%，甚至到60%原理:进针角度大，头皮针穿刺的皮孔与静脉血管壁针孔的水平距离越短，可减少刺激，使痛觉降低2.表浅、细静脉尤其是皮肤菲薄者：进针角度宜小，一般10%~20%3.在血管的上方进针痛度小，在血管的侧面进针痛觉比较明显七.老年滑动血管的穿刺方法1、在穿刺点上方固定血管，穿刺点下方绷紧皮肤，穿刺皮肤后，头皮针先随血管移动，将滑动血管逼到一边使其不能动后，快速进针，成功率高。2、扎止血带时，止血带离穿刺部位上方约10cm，这样既能保持动脉灌注，又能完全阻断表浅静脉的回流。如果距离过近，放松止血带时，止血带的弹力会震动穿刺部位，刺激针头，导致穿刺失败。3、从血管正中快速进针，见回血后针在向下压，向前进针，而不从侧面进针，这样避免了穿刺时血管滑动，减轻病人的痛苦八.穿刺注意事项1.选择合适的穿刺针2.针头、输液管固定牢固，必要时予木板加固3.高渗溶液、刺激性溶液选大血管4.扎止血带时间小于2min，不宜过紧5.穿刺时绷紧皮肤6.溶液宜接近室温，25~35℃7.扎止血带后不宜拍打血管，因为此时血液回流受阻，管腔充盈，拍打引起血液振动，刺激管壁神经末梢引起疼痛九.提高穿刺成功率的其他有效方法1.扎两根止血带法适应征：消瘦、血管不固定的老年人方法：手背：一根于腕关节上方，一根于第2~5指的第一指节处足背：一根于踝关节，一根于足部1~5跖骨处2.易见回血法a.调节器高调法：调节器置于紧贴墨菲氏滴管下端b.调节器高调输液瓶低位法：调节器如上法高调，但输液瓶低于穿刺点，这样头皮针斜面一进入血管，血液很容易回到针管内，见到回血c.输液瓶低位法：常规排气后夹紧调节器，另一人一手拿输液瓶并低于穿刺部位，当穿刺针进入皮下后，一手放开调节器，进入血管后血液立即回流入针管d.手捏输液器下段法：讲输液器下段反折，穿刺针进入皮下后立即松开反折处，刺入血管后可立即见回血3.局部血管扩张法（1）外涂血管扩张药法a．将1％硝酸甘油涂在手背上，并湿热敷局部3min，能使表浅小静脉迅速充盈b．用棉签蘸阿托品注射液适量，涂擦穿刺皮肤8~12次，2~5min，小静脉迅速充盈c．2％山莨菪碱擦拭皮肤4次，适用于血管弹性差、脆性大，血管细，看不清的血管（2）热敷法使局部组织温度升高，改善血液循环，使血管扩张，静脉充盈暴露，适用于循环差，静脉塌陷，难以穿刺的血管4．非握拳穿刺法被穿刺手自然放松，护士左手将病人的手固定成背隆掌空的握杯状手5．手指推压法大拇指轻按欲穿刺的静脉，近心端向远心端轻按，推行3~5cm，再由远心端向近心端推行6.穿破血管后的补救法扎穿血管后，针头缓慢向外撤，当有回血时停止，松止血带，立即用手指重压扎穿部位1min，然后打开调节器输液，或在外撤见回血时，将针头再往前送少许，使针头超过原来扎穿部位，这样可顺利输液，并避免渗漏操作程序——穿刺PVC穿刺PVC穿刺时应注意以下事项：宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有伤疤、炎症、硬结等处的静脉；成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；小儿不宜首选头皮静脉；接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。操作程序——静脉导管的维护冲管及封管经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。输液完毕应用导管容积加延迟容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。肝素盐水的浓度：PORT可用100U/mL,PICC及CVC可用0~10U/mL。连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次。PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。敷料的更换应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次，若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。上一页操作程序操作程序——导管的拔除外周静脉留置针应72h~96h更换一次应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书。静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭。上一页操作程序【】静脉治疗相关并发症处理原则1静脉炎2药物渗出和药物外渗3导管相关性静脉血栓形成4导管堵塞5导管相关性血流感染6输液反应7输血反应8空气栓塞9循环负荷过重10发热反应静脉炎的预防1、控制微粒混入药液：正确洗手，严格无菌技术，使用带侧孔的加药针头、精密输液器。2、合理选择血管：粗直、弹性好、回流通畅、避开关节、受伤感染的静脉，尽量选择上肢静脉，禁止在下肢给化疗药。3、减少刺激性药物对血管损伤：输高浓度、大分子溶液、脂肪乳、氨基酸等液体时，减慢输液的滴速，并给予足够的稀释。4、合理安排输液顺序。5、正确冲封管，防止血液回流形成血栓。5、留置针保留时间：美国输液护理学会规定输注普通药物不超过96h。国内惯例：化疗药使用的留置针当天穿刺当天拔除。合理选择静脉—防止静脉炎的发生静脉炎的治疗1、马铃薯片外敷法:其内的胆甾烷衍生物茄碱，可渗漏于皮下组织及血管内，加快血液流通。起到活血化瘀，消炎消肿止痛的功效。冷敷可使表皮毛细血管收缩，并可提高痛阈用法：新鲜马铃薯洗净后切成1~2mm薄皮，直接敷于患处或置于冰箱保鲜30分钟后冷湿敷效果更佳，根据外渗的面积，选择一片或多片马铃薯片将该部位完全覆盖，30min更换一次，至患处不适感消失，每天可敷2~3次。2、康惠尔透明贴外敷。3、喜疗妥霜剂外揉法：含有粘多糖类物质，能有效控制炎症，改善患处的血液循环，吸收渗液，治愈红肿。其药性温和，易于吸收，对皮肤及其他组织无刺激作用用法：少许涂于患处，再轻轻按摩1~2min，每天涂擦3~5次，不可在开放性伤口、粘膜或眼睛上直接涂药4、采用硫酸镁温热敷，镁离子能降低血管平滑肌对收缩血管物质的反应性而使血管舒张康惠尔透明贴治疗化学性静脉炎应用透明贴4~8小时后