肾综合征出血热

第二章病毒性传染病作者:龚国忠单位:中南大学第七节肾综合征出血热目录一、疾病背景二、流行病学三、病理生理机制四、临床特点五、治疗与预防概述•疾病背景：1个人；1种疾病•流行病学：1种病毒；2个宿主•病理生理机制：1种基本病理变化；3种病理生理•临床特点：5期经过；3大主症；3红；3肿；3痛；3怪；3高；1低•治疗与预防：4字方针；5高（透析指征）五个1；一个2；七个3；一个4；二个5一、疾病背景高丽大学教授大韩民国学术院院长汉滩生命科学研究所所长高丽汉滩病毒发现者—李镐汪1个人前苏联出血性肾病肾炎HFRS北欧流行性肾病（nephropathiaepidemica，NE）南斯拉夫流行性肾炎朝鲜朝鲜出血热中国、日本流行性出血热1931年（黑龙江）“孙吴热”“二道岗热（NidokoFever）”1942年流行出血热（epidemichemorrhagefever，EHF）1976年李镐汪分离出HV病毒。1984年宋干分离出HV病毒WHO（1982年）HFRS卫生部（1994年）HFRS（学术交流）EHF（其它）1种疾病二、流行病学传染病学（第9版）镜下的汉坦病毒（HV）布尼亚病毒科：汉坦病毒属1种病毒HV形态和分子结构示意图S基因—核蛋白（N）M基因—膜蛋白（G1、G2）L基因—多聚酶（L）传染病学（第9版）引起人类的HFRS的HV有四型:Ⅰ型汉滩病毒（Hantaanvirus，HTNV）Ⅱ型汉城病毒（Seoulvirus，SEOV）Ⅲ型普马拉病毒（PuumalaVirus，PUUV）多布拉伐病毒（Dobravavirus，DOBV）传染源传播途径人群易感性流行特征流行病学型（种）原始宿主人类疾病病死率Ⅰ型汉滩黑线姬鼠重型HFRS（姬鼠型）5%～15%Ⅱ型汉城褐家鼠轻，中型HFRS（家鼠型）1%传染源：2个宿主（我国）注：实验动物大白鼠有时也可成为传染源。传播途径呼吸道消化道接触传播垂直传播虫媒传播（革螨和恙螨）实验动物传播人群易感性普通易感，青壮年特别是野外作业者多见显性感染多见感染后有一定的免疫力流行特征地区性流行于亚洲、欧洲中国高发省份—山东、湖北、陕西、浙江、安徽、黑龙江、湖南、江西、江苏农村和城市的边缘地带多呈散发季节性黑线姬鼠传播者11月~次年1月、5~7月褐家鼠传播者3~5月三、病理生理机制全身小血管（小动脉，小静脉和毛细血管）内皮细胞的肿胀、变性和坏死具体表现：各器官的充血出血、水肿、变性和坏死1个基本病理变化3个病理生理机制病毒直接作用泛嗜性免疫损伤作用Ⅲ型变态反应是本病血管和肾脏损害的原因Ⅰ型（早期）Ⅱ型Ⅳ型细胞免疫反应细胞因子和介质IL-1TNF病理生理休克出血急性肾衰竭休克（shock）原发性休克：发病3～7天发生的低血压性休克继发性休克：少尿期以后发生的休克原发性休克血管通透性增加血浆外渗血容量下降血液浓缩血黏稠度升高和DIC血液循环淤滞继发性休克继发性休克大出血继发感染多尿期水和电解质补充不够全身小血管损伤血小板减少和血小板功能障碍（前两者是该病早期或者发热期出血的主要原因）肝素类物质增加及尿毒症DIC所致的凝血机制异常（发病后期出血的主要原因）出血外在因素：肾血流不足肾素、血管紧张素的激活内在因素：肾小球基底膜的免疫损伤、微血栓形成和缺血性坏死肾间质水肿和出血肾小管基底膜的免疫损伤、管腔阻塞急性肾衰竭四、临床特点发热充血、出血和渗出肾损害三大主征五期经过发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期患者颜面部显著充血潮红发热期（早期临床症状）主要病理变化：毛细血管损害：充血、出血、渗出和水肿临床表现：三红：球结合膜及颜面部、颈部和上胸部皮肤出现显著的潮红（酒醉貌）三肿：眼球结合膜、眼睑和颜面部浮肿及腹水三痛：头痛、腰痛、眼眶痛，同时伴有全身酸痛、胃肠道症状、精神神经症状三怪：发热伴有酒醉貌、不吃不喝反见胖、体温下降倒遭殃肾损害：部分病人尿镜检可见膜状物出现时间（4～6天/8～9天）持续时间（几小时～6天）低血压休克期少尿期（持续1～10天）主要临床表现尿毒症酸中毒水电解质紊乱高血容量综合征肺水肿常见并发症高血容量综合征急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）鉴别诊断肾前性少尿无/少尿型肾功能衰竭多尿期病生机制：肾脏组织逐渐恢复，肾小球滤过率增加，肾小管重吸收功能尚未完善；尿素氮等物质高渗利尿。分期移行期﹥400～2000ml，BUN、Cr上升，症状加重多尿早期﹥2000ml，BUN、Cr以及症状均未改善多尿后期﹥3000ml，BUN、Cr以及症状均逐渐好转恢复期腔道出血：胃肠道出血最常见中枢神经系统并发症EHFV所致的脑炎和脑膜炎休克、凝血功能障碍、电解质紊乱和高血容量综合征引起—脑水肿高血压脑病颅内出血肺水肿：ARDS和心源性肺水肿其它：心肌损害等并发症临床分型分型体温中毒症状渗出征出血休克肾损害轻型39℃轻出血点无尿蛋白+~++中型39~40℃较重球结膜水肿明显出血低血压少尿倾向尿蛋白++~+++重型≥40℃神经精神症状淤斑及腔道出血有少尿≤5天，无尿2天尿蛋白++++危重型在重型的基础上出现顽固性休克、重要脏器出血、少尿5天、无尿2天以上，BUN42.82mmol/L、心衰、肺水肿、脑水肿或脑疝等之一非典型体温38℃，散在出血点，尿蛋白±，特异性抗原或抗体阳性实验室检查心电图眼底检查胸部X线检查其它检查血常规尿常规血液生化凝血功能检查免疫学检查分子生物学方法病毒分离肝功能三高白细胞计数明显升高血红蛋白升高异型淋巴细胞升高（15%）一低血小板减少特异性抗体检查：血清IgM1︰20血清IgG1︰40双份血清滴度4倍上升有诊断价值血常规免疫学检查尿中的膜状物大量蛋白尿：3+～4+尿中出现膜状物凝血块、大量蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物尿常规血BUN和Cr在低血压休克期开始上升发热期表现为呼吸性碱中毒，过度换气有关休克期和少尿期为代谢性酸中毒血钠、氯、钙降低血钾发热期和休克期为低水平而少尿期升高，多尿期又降低血液生化检查异淋蛋白尿特异性IgM抗体阳性可确诊类白血病样反应（wbc≥50×109/L）异淋（≥15%）血小板明显下降（≤20×109/L）尿膜状物血BUN明显上升（28.56～35.7mmol/L）早期诊断指标提示病情严重的指标流行病学资料有鼠类接触史临床特征“三大主征”“五期经过”热退后症状加重实验室检查血常规“三高一低”蛋白尿、膜状物血BUN、Cr增高特异性抗体阳性（确诊）诊断发热性疾病病毒性疾病、钩体病等早期休克暴发型流脑、中毒性菌痢、G-杆菌败血症、中毒性肺炎等其他其他原因所致急性肾衰外科急腹症等鉴别诊断五、治疗与预防治疗原则“三早一就”即早发现，早休息，早治疗就近治疗治疗重点“三关”即出血关，休克关，肾衰关治疗抗病毒利巴韦林艾替班特减轻外渗改善中毒症状预防DIC发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期早期用（四病日内）忌用强烈发汗退热药发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期扩容一早二快三适量纠酸血管活性药物肾上腺皮质激素不宜用全血发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期稳定内环境促进利尿导泻透析严格控制输入量稳促导透四字方针少尿4天，无尿1天显著（高）氮质血症（血BUN28.56mmol/L）（素质高）高血容量综合征或肺水肿（水平高）高分解代谢血BUN7.14mmol/L（每日）（得高分）高血钾6.0mmol/L（甲等生）严重烦躁不安或脑水肿（太高兴）5高（素质高、水平高，得高分，甲等生，太高兴）透析指征发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期维持水与电解质平衡防治感染移行期和多尿早期的治疗同少尿期忌用对肾有毒性的药物发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期休息补充营养预防防鼠灭鼠作好食品卫生和个人卫生疫苗注射沙鼠肾疫苗地鼠肾疫苗乳小鼠脑组织疫苗谢谢观看