5传染性非典型肺炎(SARS)定

传染性非典型肺炎（SARS）severeacuterespiratorysyndrome，SARS冯志军概述传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒（SARSCoV）引起的一种急性呼吸系统传染病，WHO将其命名为严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状；重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）病原学SARS相关冠状病毒（SARS-associatedcoronavirus,SARS-Cov)冠状病毒科，单股正链RNA病毒，约3kb。有包膜病毒（双层脂膜），直径多为60～120nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，形似王冠。成熟病毒呈圆球形、椭圆形。膜蛋白（M）、小衣壳E蛋白、突起蛋白（S）、核衣壳蛋白（N）、非结构蛋白。病原学利用Vero细胞或绿猴肾细胞可对SARSCoV进行分离培养；室温24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5天以上，在血液中可存活约15天，在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2~3天。病原学病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加热90分钟、75℃加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。病毒对有机溶剂敏感，乙醚4℃条件下作用24小时可完全灭活病毒，75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒。流行病学一、传染源SARS患者是最主要传染源：通常认为症状明显的患者传染性较强；超级传播现象(super-spreader)：有的患者可造成数十甚至成百人感染；病原可能来源于动物：在果子狸、山猪、黄猄、兔、山鸡、猫、鸟、蛇、獾等多种动物经聚合酶链反应（PCR）或血清学检测获得阳性结果。流行病学二、传播途径1、近距离呼吸道飞沫传播；2、气溶胶传播；3、接触传播；流行病学三、易感性和免疫力人群普遍易感，但儿童感染率较低，医护人员和患者家属与亲友是高危人群。已证实可以产生体液免疫，细胞免疫状况目前仍无明确报道。流行病学四、流行特征1．地区分布：根据WHO2003年8月7日公布的疫情，全球共报告SARS临床诊断病例8422例，死亡916例，发病波及32个国家和地区。病例主要分布于亚洲、欧洲、美洲等地区。亚洲发病的国家主要为中国（包括内地和台湾、香港、澳门地区）、新加坡等。流行病学首例病例发生在广东省佛山市，是目前已知全球最早的病例。其后远程传播到山西、四川、北京等地，再向全国其他地区扩散。中国内地总发病数达5327例，死亡349例。病例主要集中在北京、广东、山西、内蒙古、河北、天津等地。其中北京与广东共发病4033例，占全国总病例数的75.7％。流行病学2．时间分布：已知的首例病例于2002年11月发生于我国广东省佛山市，到2003年2月，SARS已呈现全球流行的态势。发病主要集中在2003年3月中旬至5月中旬。6月份疫情得到有效控制。流行病学3．人群分布：该病患者以青壮年为主。根据中国内地5327例资料统计，主要发病年龄在20~60岁之间，占总发病数的85％，其中20~29岁病例所占比例最高，达30％；15岁以下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿童病例所占比例更低。男女性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点。有明显的家庭和医院聚集发病现象。流行病学⒋死亡病例分布特点：2002~2003年流行中，我国SARS的病死率约为7%。老年人所占比例较大（60岁以上患者的病死率为11%~14%，其死亡人数约占全部死亡人数的44%）。流行病学五、自然与社会因素的影响1．自然因素：不利于空气流通以及迫使人们室内集聚的环境条件，有利于传染源传播病原体。2．社会因素：人口密度高、流动性大、卫生条件差、不良的卫生习惯，均有利于疾病的传播。此次流行中，患者通过现代化交通工具的流动和迁移，成为SARS远距离传播的原因。发病机制与病理解剖1、直接损伤：SARS-CoV由呼吸道进入人体，在呼吸道黏膜上皮内复制(气管支气管上皮细胞、肺泡上皮细胞)→病毒血症→血管内皮细胞、巨噬细胞、肠道上皮细胞、肾脏远段曲管上皮细胞和淋巴细胞。2、免疫损伤：机体对SARS-CoV感染的反应表现为肺间质内有巨噬细胞和淋巴细胞渗出，激活的巨噬细胞和淋巴细胞可释放细胞因子和自由基，进一步增加肺泡毛细血管的通透性和诱发成纤维细胞增生。发病机制与病理解剖病理变化：1、弥漫性肺泡损伤；2、透明膜：肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞损伤，炎症性充血，浆液和纤维蛋白原的大量渗出，渗出的纤维蛋白原凝集成纤维素，进而与坏死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜；3、病变严重或恢复不良的患者随后出现增殖和纤维化变化。临床表现1、潜伏期：SARS的潜伏期通常限于2周之内，一般约2~10天。2、临床症状：急性起病，自发病之日起，2~3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状。（1）发热及相关症状：常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期，使用退热药可有效；进入进展期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。临床表现（2）呼吸系统症状：可有咳嗽，多为干咳，少痰，少部分患者出现咽痛。可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病6~12天以后。（3）其他方面症状：部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。3、体征：SARS患者的肺部体征常不明显，部分患者可闻少许湿啰音，或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。临床表现3、临床分期：（1）、早期一般为病初的1～7天。起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，半数以上的患者伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿啰音。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现，平均在4天时出现，95%以上的患者在病程7天内出现阳性改变。临床表现（2）、进展期多发生在病程的8～14天，个别患者可更长。在此期，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者（10%~15%）出现ARDS而危及生命。临床表现（3）、恢复期进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后2~3个月内逐渐恢复。临床表现四、重症SARS的诊断标准具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS。1．呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次/min，且伴有下列情况之一。（1）胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；（2）病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。2．出现明显的低氧血症，氧合指数低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);3．出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。辅助检查一、一般实验室检查：1、外周血象：白细胞计数一般正常或降低；常有淋巴细胞计数减少（若淋巴细胞计数0.9×109/L，对诊断的提示意义较大；若淋巴细胞计数介于（0.9~1.2）×109/L，对诊断的提示仅为可疑）；部分患者血小板减少。2、T淋巴细胞亚群计数：常于发病早期即见CD+4、CD+8细胞计数降低，二者比值正常或降低。辅助检查二、胸部影像检查胸部X线：病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影。阴影常为多发和/或双侧改变。部分病例进展迅速，短期内融合成大片状阴影。胸部CT检查：有助于发现早期轻微病变或与心影和/或大血管影重合的病变。必须定期进行影像学复查，以观察肺部病变的动态变化情况。辅助检查三、特异性病原学检测：1、SARS-CoV血清特异性抗体检测：发病10天后采用IFA，在患者血清内可以检测到SARS-CoV的特异性抗体（若采用ELISA，则在发病21天后）。从进展期至恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高，具有病原学诊断意义。首份血清标本需尽早采集。辅助检查2、SARS-CoVRNA检测：准确的SARSCoVRNA检测具有早期诊断意义。采用RT-PCR方法，从呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本中检出SARS-CoV的RNA，对病原学诊断有重要支持意义。3、其他早期诊断方法：免疫荧光抗体试验检测鼻咽或气道脱落细胞中SARS-CoV，SARS-CoV特异性结构蛋白检测，以及基因芯片技术等检测方法，尚有待进一步研究。4、分离培养鉴定。诊断及鉴别诊断一、诊断结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化，配合SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断。具有临床症状和出现肺部X线影像改变，是诊断SARS的基本条件。流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病，是能够作出临床诊断的最重要支持依据对于未能追及前向性流行病学依据者，需注意动态追访后向性流行病学依据。对病情演变（症状，氧合状况，肺部X线影像）、抗菌治疗效果和SARS病原学指标进行动态观察，对于诊断具有重要意义。诊断及鉴别诊断1．临床诊断：对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断。在临床诊断的基础上，若分泌物SARSCoVRNA检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断。2．疑似病例：（1）对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证。诊断及鉴别诊断（2）对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。3．医学隔离观察病例：对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应自与前者脱离接触之日计，进行医学隔离观察2周。诊断及鉴别诊断二、鉴别诊断：普通感冒、流行性感冒(流感)、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植术后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病。其他需要鉴别的疾病还包括肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。治疗原则及方案临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。一、一般治疗与病情监测卧床休息，注意维持水、电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化。作好心理护理和治疗。鼻导管吸氧、面罩给氧、气管插管或切开、呼吸机给氧和通气。根据病情需要，每天定时或持续监测脉搏、血氧饱和度（SpO2）。定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群（有条件时）和X线胸片等。治疗原则及方案二、对症治疗1．发热38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。2．咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。3．有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。4．腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。治疗原则及方案三、糖皮质激素的使用应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化。应用指征如下：(1)有严重的中毒症状，持续高热不退