中国成人失眠诊断与治疗指南解读2017

立足循证优化临床2017版《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组失眠•现代社会的常见问题，45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠。•2012年，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家制定《中国成人失眠诊断与治疗指南》•2017年，学组再次组织专家在2012版基础之上进行修订，制定《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》新指南主要修订内容01020304更新了失眠分类和诊断标准新增临床评估相关推荐意见针对不同类型的患者提出具体干预推荐意见根据新的证据更新和修订部分治疗推荐意见内容•失眠的治疗•失眠的定义及分类•失眠的临床评估和诊断失眠的定义及表现失眠：是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和/或质量感到不满足，并影响日间社会功能的一种主观体验。入睡困难(入睡潜伏期30分钟)睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)早醒睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常6.5小时)同时伴有日间功能障碍(核心要素)疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍。失眠的分类病程•急性失眠：病程1月•亚急性失眠：病程≥1月，6个月•慢性失眠：病程≥6个月2012版病因•原发性失眠–心理生理性失眠–特发性失眠–主观性失眠•继发性失眠2017版病程•短期失眠：病程3月•慢性失眠：病程≥3月病因本版指南不再划分原发性失眠、继发性失眠及各种亚型，这不影响针对失眠的临床评估。内容•失眠的治疗•失眠的定义及分类•失眠的临床评估和诊断失眠的临床评估——主观评估（八项）1.躯体：回顾是否存在各类躯体疾病2.精神：是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍3.物质：药物或物质应用史4.睡眠：回顾过去2-4周内总体睡眠状况评估：⑤睡眠质量评估(PSQI量表)⑥日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病⑦日间思睡患者进行评估，筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍8.如有可能，在首次系统评估前最好记录睡眠日记4+3必要评估项目；8为建议评估项目失眠的临床评估——量表测评•睡眠信念和态度问卷•广泛焦虑量表•Epworth思睡量表•失眠严重程度指数•状态特质焦虑问卷•生活质量问卷•匹兹堡睡眠质量指数•疲劳严重程度量表ABCDEFGHHI•清晨型与夜晚型睡眠问卷Beck抑郁量表失眠的临床评估——客观评估主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断多导睡眠图：睡眠障碍多次睡眠潜伏期试验：发作性睡病和日间睡眠过度等失眠的诊断——六项1.存在以下症状之一（睡眠异常）-入睡困难-睡眠维持困难-早醒-在适当的时间不愿意上床睡觉2.存在≥1种与睡眠相关的日间功能损害-疲劳或全身不适感-注意力不集中或记忆障碍-社交、家庭、职业或学业等功能损害-情绪易烦躁或易激动-日间思睡-行为问题（如：多动、冲动或攻击行为）-精力和体力下降-易发生错误与事故-过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意失眠的诊断—六项3.睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当睡眠环境来解释。4.频率≥3次/周5.病程≥3个月6.睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好的解释。慢性失眠：必须符合1~6项短期失眠：病程不足3月频率未达3次/周失眠的鉴别诊断（新增）躯体疾病精神障碍药物或物质滥用睡眠呼吸紊乱环境性睡眠困难不宁腿综合征共病诊断：确定失眠诊断时还应针对确定的精神或躯体障碍给与相应的诊断其他类型睡眠障碍推荐意见（新增）1.睡眠日记（Ⅰ级推荐）2.共病诊断（Ⅰ级推荐）3.鉴别其他睡眠障碍时，行PSG检查（Ⅰ级推荐）4.失眠伴日间过度思睡（发作性睡病），行PSG+MSLT检查（Ⅱ级推荐）5.合理干预后，疗效不佳，行PSG排除其他类型睡眠障碍（Ⅱ级推荐）失眠的诊断及鉴别诊断内容•失眠的治疗•失眠的定义及分类•失眠的临床评估和诊断失眠治疗的总体目标ABCD防止短期失眠转化为慢性失眠（新增）改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间恢复日间社会功能，提高生活质量减少与失眠相关的躯体疾病或精神疾病共病的风险避免药物等各种干预方式带来的负面效应E失眠的干预方式物理治疗：经颅磁刺激生物反馈治疗药物治疗心理治疗：CBT-I强调睡眠健康教育的重要性传统中医学治疗失眠的治疗流程失眠病因对因治疗明确病因病因不明建立健康睡眠习惯必要的认知行为治疗•药物治疗•BZRAs(首选non-BZDs)•褪黑素受体激动剂•食欲素受体拮抗剂•褪黑素缓释剂（55岁）疗效评估(4周)症状消失症状无改善1.维持正确的睡眠习惯2.逐步停药•变更为另一种BZRAs•变更为另一种认知行为疗法•应用具有催眠作用的抗抑郁剂（如曲唑酮）•联合应用BZRAs、抗抑郁剂和认知行为疗法不同类型失眠的干预策略（新增）短期失眠：消除诱因，在无法完成CBT-I时今早应用药物治疗，避免短期失眠转化为慢性失眠。慢性失眠：在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，首选CBT-I。接受药物治疗的慢性失眠患者，应同时给与心理治疗。失眠的药物治疗抗抑郁药物•抗组胺药物(如苯海拉明)•普通褪黑素•加巴喷丁•喹硫平•奥氮平苯二氮卓类受体激动剂褪黑素和褪黑素受体激动剂食欲素受体拮抗剂（新增）治疗失眠药物选择需考虑的因素•把握获益与风险的平衡，兼顾个体化原则现患的其他疾病症状的针对性既往用药反应患者一般状况药物相互作用药物不良反应传统苯二氮卓类受体激动剂一类精神药品管理，不推荐用于失眠治疗艾司唑仑氟西泮替马西泮氯氮卓地西泮夸西泮三唑仑（短）阿普唑仑劳拉西泮咪哒唑仑传统的苯二氮卓类药物(BZDs)传统苯二氮卓类药物不良反应及注意事项•不良反应：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等药物宿醉效果失眠反跳耐受性成瘾性备注三唑仑0++++++++不良反应和成瘾性严重，慎用咪达唑仑0++++++++注意防跌倒氯硝西泮+-++++-+++++-+++++老年人慎用，防跌倒和骨折氟西泮+++0+++硝西泮+++0+++地西泮++++++阿普唑仑+++艾司唑仑+++劳拉西泮0+++0：无影响；+：轻度后果；++：中度后果；+++：严重后果非苯二氮卓类是失眠治疗的首选药物•对GABAA-1亚基更具选择性，主要发挥催眠作用，不良反应较BZDs轻非苯二氮卓类药物的特点•半衰期短，一般不产生日间困倦•长期使用无显著药物不良反应•有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹药物宿醉效果失眠反跳耐受性成瘾性备注右佐匹克隆0000长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加唑吡坦0+00长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加佐匹克隆+++++++剂量7.5mg疗效不增加而不良反应明显扎来普隆无资料0±5周产生无资料午夜服用10mg，5.0-6.5h后无过度镇静作用，对精神运动无明显影响0：无影响；+：轻度后果；++：中度后果；+++：严重后果褪黑素和褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂普通褪黑素•调节睡眠-觉醒周期，改善时差变化所致的昼夜节律失调性睡眠障碍•临床应用尚无一致性结论，不建议作为催眠药物•雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀•缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间•以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍•不耐受前述催眠药物以及已发生药物依赖患者的替代治疗食欲素受体拮抗剂（新增）食欲素：又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。食欲素受体拮抗剂（苏沃雷生）：成人失眠（入睡困难和睡眠维持障碍）研究数据显示其有较好的临床疗效和耐受性。抗抑郁药物1.三环类抗抑郁药物•小剂量的多塞平(3-6mg/d)特定的抗组胺机制改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况•阿米替林不作为失眠的首选药物缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠不良反应多2.小剂量曲唑酮(25-150mg/d)具有镇静、催眠效果改善入睡困难，增强睡眠连续性临床耐受性良好，无戒断效应的特点治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹3.小剂量米氮平(3.75~15mg/d)缓解失眠症状，适合睡眠浅表和早醒的失眠患者抗抑郁药物4.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)多用于治疗共病抑郁症状的失眠患者延长睡眠潜伏期，增加觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动一般建议白天服用5.选择性5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂•文拉法新、度洛西汀•通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状•适用于疼痛伴随失眠的患者6.抗抑郁药物与BZRAs联合应用•慢性失眠常与抑郁症状同时存在•可快速缓解失眠症状，提高患者依从性，提高生活质量，协同改善抑郁和焦虑症状药物治疗的具体建议•给药方式•疗程•变更药物•终止治疗•治疗无效时的处理给药方式间歇治疗：慢性失眠患者，推荐频率为每周3-5次。由患者根据睡眠需求“按需”服用(II级推荐)①预期入睡困难②上床后30分钟仍不能入睡③夜间醒后难以入睡，距起床5小时④根据次日白天活动连续治疗：每晚睡前服1次。1234给药疗程•根据患者情况调整剂量和治疗维持时间•小于4周的药物干预可选择连续治疗•必要时变更干预方案或根据睡眠改善状况适时采用间歇治疗•超过4周的药物干预需重新评估变更药物指征•推荐的治疗剂量无效•产生耐受性•不良反应严重•与治疗其他疾病的药物有相互作用•使用超过6个月•高危人群(有成瘾史的患者)•当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药•停药原则•避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹•逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗(III级推荐)终止治疗的时机与原则药物治疗无效时的处理•部分失眠患者对药物治疗反应有限，或仅能获得一过性睡眠改善•同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果•推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段(I级推荐)药物治疗的推荐意见•首选短效non-BZDs,如右佐匹克隆、唑吡坦(II级推荐)•首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效BZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂1.药物治疗的具体策略（序贯方案）•添加具有镇静作用的抗抑郁药物（如曲唑酮等），尤其适用于伴随焦虑/抑郁症状的失眠患者药物治疗的推荐意见2.长期应用BZRAs的慢性失眠患者，至少4周评估1次。（Ⅰ级推荐）3.慢性失眠患者采用间歇治疗或按需治疗方式服用non-BZDs（Ⅲ级推荐）4.抗组胺药、抗过敏药以及其他辅助睡眠非处方药不宜用于慢性失眠的治疗。（Ⅰ级推荐）特殊类型失眠患者的药物治疗•老年患者•妊娠期/哺乳期患者•(围)绝经期患者•伴呼吸系统疾病患者•共病精神障碍患者老年失眠患者的药物治疗12354首选非药物治疗，尤其强调接受CBT-I(I级推荐)药物治疗：推荐non-BZDs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体激动剂和小剂量多塞平(II级推荐)褪黑素缓释剂可用于改善老年失眠患者的睡眠质量（III级推荐）采用最低有效剂量、短期应用，密切观察不良反应（I级推荐）老年慢性失眠患者，在维持疗效的前提下，推荐间歇疗法（Ⅳ级推荐）妊娠期及哺乳期失眠患者的治疗药物安全性缺乏资料睡眠卫生教育，推荐CBT-I（II级推荐）心理治疗不满意，或难以依从者可选择non-BZDs(Ⅳ级推荐)安全性首选药物(围)绝经期失眠患者的药物治疗首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病（如焦虑、抑郁）依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗伴呼吸系统疾病失眠患者的药物治疗慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征慎用BZDs伴有COPD和轻-中度OSA失眠患者non-BZDs(右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受体激动剂（II级推荐）高碳酸血症明显的COPD急性加重期限制性通气功能障碍失代偿期禁用BZDs共病精神障碍失眠患者的治疗精神障碍患者常存在失眠症状，应由精神科医师治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状（I级推荐）共病抑郁的失眠患者应当采用组合治疗：•抗抑郁剂(单药或组合)+镇静催眠药物•CBT-I+具有催眠作用的抗抑郁剂（如曲唑酮）失眠的心理治疗本质：改变患者的信念系统，发挥自我效能，改善失眠症状睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗、放松治疗CBT-I是认知治疗和