心功能不全护理查房

慢性心功能不全2014年7月护理查房慢性心功能不全的护理病例20床：某患者性别：男年龄：55岁入院诊断：1.扩张型心肌病2.心律失常：平发房性期前收缩左前分支传导阻滞3.心功能Ⅳ级主诉：反复胸闷、气短2年余，加重3天慢性心功能不全的护理入院查体：T：36.8℃P：72次/分R：24次/分BP：96/61mmHg，营养中等，神志清楚，表情不安，步入病房。心界明显向左扩大，心率72次/分，律不齐，闻及早搏6次/分。病例慢性心功能不全的护理实验室检查2014年7月25日血常规：单核细胞9.8%↑红细胞分布宽度18.4%↑血生化：白球比1.04L↓肌酐120umom/l↑尿酸900umom/l↑尿素10.5mmol/l↑高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/l↓总蛋白58.5g/l↓乳酸脱氢酶316U/L↑慢性心功能不全的护理辅助检查2014年7月25日心电图示：窦性心律，频发房性期前收缩伴短阵房性心动过速，左前分支传导阻滞2014年1月4日心脏彩超：1、左心显著增大2、左心功能显著不全3、轻度肺动脉高压4、二尖瓣中度返流，三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。慢性心功能不全的护理入院后治疗措施治疗药物治疗一级护理低盐饮食测体重心电监护吸氧完善各项检查慢性心功能不全的护理治疗方案监测生命体征，动态随访心电图、心肌酶变化监测体重完善相关检查抗血小板聚集：拜阿司匹灵100mg口服1/日增强心肌收缩力：地高辛0.125mg口服1/日利尿、减轻心脏负荷：速尿、安体舒通补钾：氯化钾缓释片1g口服3/日改善心肌收缩力、扩张冠状动脉：心脉隆注射液4ml稀释后静滴1/日益气扶正，改善心功能：参附注射液60ml稀释后静滴1/日慢性心功能不全的护理护理评估（四史、五方面、六心理社会）慢性心功能不全的护理四史1、现病史:患者于21日再次出现胸闷、气短，不能耐受任何活动，夜间不能平卧，高枕下仍反复发作，不能入睡。为求进一步治疗，门诊拟“扩张型心肌病，心功能Ⅳ级”收住我科。近期精神、饮食差，大小便正常。2、既往史：2012年4月开始劳累后出现胸闷、气短，不能耐受日常活动，休息后可逐渐缓解。有时夜间出现咳嗽、胸闷、气喘，坐起后可逐渐缓解。多次外院住院诊治，但上述症状仍时有发作，并呈逐渐加重趋势。长期服用“拜阿司匹灵、地高辛”等药物。3、家族史:无4、过敏史：无慢性心功能不全的护理五方面1、饮食:低盐饮食2、排泄：大小便正常3、睡眠:差4、平日生活自理5、烟酒：既往有饮酒史，已戒断。无吸烟史慢性心功能不全的护理六心理社会精神状态：欠佳,表情不安。心理状态：良好。对疾病的认识：认识到疾病的危险性。性格及交往能力：性格偏内向，不善言语。家庭关系：和睦。经济状况：一般。慢性心功能不全的护理概述定义心功能不全又称心力衰竭，可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官，组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征慢性心功能不全的护理心力衰竭的分型按发展速度急性慢性（以慢性居多）按发生部位左心右心全心衰竭按有无舒张功能障碍收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭慢性心功能不全的护理原发性心肌损伤心脏前负荷过重（容量负荷）心脏后负荷过重（压力负荷）病因慢性心功能不全的护理心力衰竭诱因其他感染心律失常生理心理压力过大妊娠分娩诱因血容量增加慢性心功能不全的护理临床表现——左心衰咳粉红色泡沫痰呼吸困难(Dyspnea)劳力性夜间阵发性端坐呼吸慢性心功能不全的护理临床表现——右心衰症状体征肝肿大浆膜腔积液食欲不振恶心、腹胀颈静脉怒张肝颈静脉返流征浮肿慢性心功能不全的护理临床表现——全心衰左心衰＋右心衰同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征慢性心功能不全的护理临床表现左心衰竭以肺循环淤血和心排出量降低表现为主右心衰竭以体循环静脉淤血为主要表现全心衰竭以体循环淤血和心排出量减少的过程慢性心功能不全的护理心力衰竭诊断——心功能不全的程度判断（一）心功能分级（NYHA，1928年）——Ⅰ级：体力活动不受限，病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重慢性心功能不全的护理心力衰竭诊断——心功能不全的程度判断（二）心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）——A期：有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰表现B期：有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现C期：目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数降低和射血分数正常两类D期：即难治性终末期心力衰竭。采用药物治疗后，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗慢性心功能不全的护理心力衰竭诊断——心功能不全的程度判断（三）6min步行试验6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。少于150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度心功能不全；426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。慢性心功能不全的护理治疗要点去除病因、诱因减轻心脏负荷增加心脏排出量抗肾素-血管紧张素系统相关药物B受体阻滞剂的应用慢性心功能不全的护理去除病因和诱因根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位轻度心力衰竭：头高位睡眠严重心力衰竭：半卧位或坐位急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂体位——根据心功能级别决定活动量，限制体力和脑力的活动休息——作用•可以降低基础代谢率•利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷•减少醛固酮生成，排钠利尿作用注意病情恢复期应鼓励病人适量活动慢性心功能不全的护理围绕治疗的有关护理——药物不良反应观察β受体阻滞剂常用药物倍他乐克抑制交感神经张力和血管紧张素醛固酮系统，减慢心率，降低心肌耗氧，降低前后负荷不适用于有明显血流动力学障碍的病人作用一般在洋地黄、利尿剂等治疗基础上应用，以提高生存质量，改善愈后小剂量开始，逐步增加，注意病人心率不低于50次／分用药原则慢性心功能不全的护理围绕治疗的有关护理——药物不良反应观察利尿药增进水、钠排除，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻体循环和肺循环的充血症状水紊乱电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹等1）安排给药时间，以早晨或上午为宜2）严格记录出入量，体重和水肿变化3）密切观察不良反应4）观察利尿剂效果护理不良反应作用慢性心功能不全的护理围绕治疗的有关护理——药物不良反应观察血管扩张剂扩张容量血管，减轻前负荷扩张动脉，降低后负荷降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少等不良反应作用直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等；ACEI：卡托普利、依那普利等；钙桔抗剂：硝苯地平等常用药物慢性心功能不全的护理围绕治疗的有关护理——药物不良反应观察正心肌力药常用药物快速作用类：毛花甙C（西地兰，lanatosideC）中速和缓慢作用类：地高辛给药前：仔细了解病人的基本临床资料观察心力衰竭症状和体征改善情况观察是否出现洋地黄中毒表现每次给药前测量心率和心律如果成人心率低于60次／分，儿童低于100次／分，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒识别易导致洋地黄药物中毒的因素教育病人自我检测：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药护理慢性心功能不全的护理TextTextText胃肠道反应中枢神经系统反应洋地黄中毒不良反应窦性心动过缓房室传导阻滞快速型心律失常心脏反应洋地黄中毒反应慢性心功能不全的护理洋地黄中毒的抢救配合立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂低钾：补充钾和镁盐，口服或静脉治疗心律失常快速心律失常：苯妥英钠和利多卡因慢性心律失常：阿托品一般不需要临时起搏器慢性心功能不全的护理限制钠盐根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果重度心力衰竭：限制钠盐在0.5~1.0g（相当于食盐1～2g）轻度心力衰竭：限制钠盐在2~3g（相当于食盐4~6g)如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入限制钠盐易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物少食多餐适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每日先摄取l000Kcal热量，病情缓解后给1200~1500Kcal饮食——饮食注意事项慢性心功能不全的护理护理措施吸氧——围绕治疗的有关护理——调节一般病人：低流量2~5L/min吸氧；急性肺水肿病人：高流量6~8L/min，并加以酒精湿化肺心病病人：严格控制氧流量观察病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅皮肤护理药物不良反应观察控制入量，减慢输液速度慢性心功能不全的护理护理问题呼吸形态改变活动无耐力电解质紊乱体液过多潜在并发症慢性心功能不全的护理护理诊断P1气体交换受损1P5生活自理缺陷5P3活动无耐力3P6有皮肤完整性受损的危险6P4焦虑4P2心输出量减少2P7潜在并发症7慢性心功能不全的护理P1气体交换受损护理措施1）保持病室空气新鲜2）给患者取半卧位休息、持续吸氧相关因素：与肺部感染有关护理措施3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出4）按医嘱给药慢性心功能不全的护理P2心输出量减少1）病情观察：如生命体征，有无呼吸困难等2）严格控制输液量，输液滴速及饮水量，滴速不宜过快准确记录24h尿量3）药物的护理：使用利尿剂应注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。相关因素：与心功能下降有关慢性心功能不全的护理P3活动无耐力相关因素：与氧的供需失调有关护理措施：1)绝对卧床休息2)保持氧气导管通畅，及固定妥善，并做好鼻导管护理3)指导患者进行能够耐受的床上活动慢性心功能不全的护理P4焦虑相关因素：与担心疾病预后有关护理措施：1）评估患者焦虑的原因、程度2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性3）多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属与患者多沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪4）合理安排护理操作的时间，以减少病人的打扰慢性心功能不全的护理P5生活自理缺陷相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关护理措施：1）加强生活护理和基础护理，保持各导管通畅，并妥善固定2）将呼叫器放于病人伸手可及之处3）经常巡视病房及时解决病人生活所需慢性心功能不全的护理2）协助翻身拍背，减少局部皮肤长期受压1）保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥3）加强交接班，勤观察局部皮肤情况P6有皮肤完整性受损的危险与绝对卧床有关护理措施相关因素慢性心功能不全的护理P7潜在并发症：心源性休克、猝死。【护理措施】密切观察病情变化，加强巡视，发现异常及时报告医生。备好抢救车及抢救器材，病情发生变化时，配合医生做好抢救工作。慢性心功能不全的护理护理方案心电监护一级护理专科护理基础护理心理护理饮食排泄活动及功能锻炼慢性心功能不全的护理限制食盐的摄入避免过度紧张和情绪波动保持大便通畅、睡眠充足可做轻微的活动，避免重体力劳动注意保暖，防感冒2.保持生活规律