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职工生育保险待遇享受资格认定表填表日期：年月日参保职工姓名性别身份证号码参保职工照片参保职工配偶照片参保职工配偶姓名性别身份证号码参保职工医疗保险证号结婚证号准生证号确诊怀孕时间年月预产期时间年月□本地生育产前检查定点医院生育定点医院□异地生育原因①夫妻分居到其夫处□②双方父母居住地□③其他（如驻地工作、调动等）□产前检查医院生育医院□其他原因①流产□，引产□。②宫外孕□。③避孕、节育：常规宫内节育器放置□，取出□；皮下埋植避孕术□；输卵管节育术□，输精管节育术□；输卵管复通术□，输精管复通术□；④是□否□为施行计划生育补救措施。申请人签名联系电话计生委（办）审核意见（盖章）审核人：年月日医院意见（盖章）审核人：年月日参保单位意见（盖章）审核人：年月日医保局审核意见（盖章）审核人：年月日备注：1、本表一式三份（一份留存医保局，一份留存医院，一份申领生育保险待遇时使用）。2、表中□填报时划“√”。