斑疹性皮肤病损概述

斑疹性皮肤病损概述AuthorsBethGGoldstein,MDAdamOGoldstein,MD,MPHSectionEditorRobertPDellavalle,MD,PhD,MSPHDeputyEditorRosamariaCorona,MD,DSc翻译贾虹,主任医师Disclosures:BethGGoldstein,MDNothingtodisclose.AdamOGoldstein,MD,MPHNothingtodisclose.RobertPDellavalle,MD,PhD,MSPHNothingtodisclose.RosamariaCorona,MD,DScNothingtodisclose.公开性原则:贾虹,主任医师没有透露。编辑组会认真审核作者的声明。之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate的相关的标准。利益矛盾的解决方案我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至：2015-07.|专题最后更新日期：2013-11-20.ThereisanewerversionofthistopicavailableinEnglish.该主题有一个新的英文版本。引言—斑疹为不可触及的病损，色素沉着与周围皮肤不同。斑疹无隆起或凹陷。临床医生须考虑其他显著特征以帮助进行合理的鉴别诊断。通常临床医生描述某皮损为“斑丘疹”时，皮损的形态实际上是丘疹和斑块，而不是斑疹。各种皮损的定义见其他专题。(参见“皮肤病的诊断”)相对而言，大多数仅表现为斑疹的病症很少由皮肤病引起。因此，这些病损的存在可帮助进行准确的诊断(图表1)。1-2个孤立性斑疹，在幼儿中通常并不是病理性的；在成人中，此类病损可能常发生于日光暴露后[1,2]。出现斑疹时，需要考虑以下问题：●病损的分布情况？●有无红斑、色素减退或色素沉着过度？●有无继发性特征，如鳞屑、红斑？●有无瘙痒？●患者有无药物使用史，如处方药、非处方药或草药？●皮疹是否分布在光照暴露部位？红斑—红斑常常由病毒疹(图像1A-D)或药疹所致(图像2).病毒疹和药疹往往是大多数出疹为弥漫性，表现为躯干和四肢近端孤立性、泛白的红色斑疹。(参见“发疹性(麻疹样)药疹”和“婴儿玫瑰疹(幼儿急疹)”和“Rubella”和“麻疹的临床表现与诊断”)某些皮疹有一些具体特征，如传染性红斑相关的网状红斑疹(图像3A-C)，或川崎病中所见的弥漫性红斑且会阴部较显著(图像4A-B)。(参见“人细小病毒B19感染的临床表现和发病机制”和“川崎病：临床特征与诊断”)光照暴露部位的斑疹—光照暴露部位的斑疹可能发生于各种皮肤疾病，包括皮肌炎(图像5)、系统性红斑狼疮(图像6A)、迟发型皮肤卟啉症(图像7)、药物反应和多形日光疹。光照暴露部位的病损通常在面部、颈部V形区或双侧手背和双前臂背侧显著，但不累及鼻下和颏下区域。患者可能表现为涉及一个或多个光照暴露部位的病损。(参见“Overviewofcutaneousphotosensitivity:Photobiology,patientevaluation,andphotoprotection”和“光敏性疾病(光感性皮肤病)：临床表现、诊断和治疗”)皮肌炎—皮肌炎中，双侧上睑通常会出现紫色斑疹和水肿(图像8)。融合性紫罗兰色红斑也可能出现在双臂、双肩、上背部，或颈部V形区域和上胸部，常伴瘙痒(图像9)。先前弥漫性红斑区域可能因持久性皮肤异色症(以毛细血管扩张、斑点状色素沉着和部分萎缩为特征)而消退。双手(尤其是甲皱襞近端)可见斑点状红斑和扩张的浅表血管(即毛细血管扩张)(图像10)。红斑性丘疹可能发生于指关节、双膝和双肘上，即Gottron征(图像11A-B)。患者可能出现全身性症状，如疲劳、关节痛或其他皮肤表现。皮肤表现可能是出现全身性疾病的前驱表现，抑或该疾病及局限于皮肤。(参见“成人皮肌炎与多肌炎的临床表现”)系统性红斑狼疮—系统性红斑狼疮往往表现为颊部分布的红斑，即面中部典型的“蝶形皮疹”(图像6A-B)，以及其他光照暴露部位的弥漫性红斑[3]。如另出现口腔溃疡，则可能有助于做出诊断。(参见“系统性红斑狼疮的皮肤黏膜表现”)药物诱发的光感反应—光感性药物使用史提示可能为光感性药疹。●光毒性疹是最常见的药物诱发的光敏性皮疹。皮疹通常表现为超常的日晒伤，常伴水疱(图像7)。光毒性最常见的病因包括非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)、喹诺酮类、四环素类、胺碘酮和吩噻嗪类药物[4]。光毒性皮疹通常发生于较高的药物蓄积剂量时，而相比之下，光超敏反应性药疹可发生于任何剂量。(参见“光敏性疾病(光感性皮肤病)：临床表现、诊断和治疗”，关于‘光毒性反应’一节)●光超敏反应是由于暴露于紫外线A(ultravioletA,UVA)引起的淋巴细胞介导的反应。皮疹特点为光照暴露部位(面部、上胸部和双手背)广泛的湿疹。(图像12)大多数光超敏反应是由局部用制剂[包括肥皂中的杀菌剂(卤代酚类化合物)和芳香剂(如葵子麝香和6-甲基香豆素)]引起[5]。全身性光变应原，如吩噻嗪类、氯丙嗪、磺胺类产品以及NSAIDs，可引起光超敏反应，而这些药物的大部分光感反应为光毒性[5]。(参见“光敏性疾病(光感性皮肤病)：临床表现、诊断和治疗”，关于‘光变态反应’一节)迟发性卟啉症—迟发性卟啉症可能表现为光照暴露部位的弥漫性红斑。通常也有水疱、大疱、瘢痕和多毛症(图像13A-B)。(参见“Porphyriacutaneatardaandhepatoerythropoieticporphyria:Clinicalmanifestationsanddiagnosis”)多形日光疹—多形日光疹是一种排除性诊断。一旦已考虑到了上述所有疾病，则光诱导的瘙痒性皮疹，尤其发生在一年首次强烈的日晒时，则可能符合这一诊断。多形日光疹可仅表现为弥漫性红斑。可见双臂和双侧大腿部有明显的皮疹，面部可能完全没有受累及或仅轻微累及(图像14)。(参见“多形日光疹”)色素减退斑—色素减退斑与色素脱失斑的区别在于前者有部分色素残留。白癜风—白癜风主要表现为获得性、局部或弥漫性的色素脱失(图像15)[6]。白癜风发生或消退的过程中也可能出现色素减退区。白癜风是一种抗黑素细胞的自身免疫性疾病过程，其病因尚不明确。(参见“白癜风”)花斑癣—色素减退斑，尤其是在躯干和四肢近端，呈斑点状分布，则提示为花斑廯病损也可能为浅褐色或鲑鱼色(图像16A-B)。由于花斑癣累及区域不会被晒黑且随着日晒更明显，所以花斑藓似乎可能是光照暴露后加重。此病见于年轻成人及生活在潮湿气候的人群。确诊需要用于检查酵母菌和菌丝的KOH制片阳性。红癣，是一种细菌感染，具有花斑癣类似的皮疹表现，表现为腹股沟区伴少许鳞屑的粉红色/褐色的皮疹(图像17)。(参见“花斑癣”和“红癣”)晕痣—晕痣是发生在之前存在的色素沉着病损处的色素脱失斑。晕痣是T细胞介导的黑素细胞性痣细胞的免疫反应引起的，最终导致痣及痣周围的所有色素脱失(图像18)。晕痣通常是良性过程，但偶尔可能与非典型黑素细胞病变的出现有关。(参见“获得性黑素细胞痣”，关于‘晕痣’一节)白色糠疹—白色糠疹主要发生于3-16岁的儿童[7]。以斑片状色素减退特征，通常分布于面部、颈部、躯干上部和四肢近端(图像19A-B)[8,9]。病损大小范围为直径0.5-5cm不等，边界清楚但稍不规则，且有细小鳞屑。病损通常无症状，但可能伴瘙痒。患者多在日晒后就诊，此时受累区域与未受累区域的反差因晒黑更明显[9]。目前认为白色糠疹是一种残余的炎症后色素减退性非特异性皮炎[9-11]。其与患者的特应性体质、日晒和沐浴的频率有关[10]。应保护受累部位及周围区域免受日晒。局部用弱效糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂和润肤剂可以减少干燥和鳞屑，可能促进复色，常需要数月到数年[8,9,12]。冬季的保湿可能预防疾病在来年夏季复发。其他—出生即有的色素脱失斑也可表现为叶状白斑，见于结节性硬化症(图像20A-B)、脱色素痣(无色素痣)或贫血痣等等[13,14]。一些全身性疾病，如皮肤T细胞淋巴瘤和麻风，也可表现为躯干和四肢的色素减退性病损[15,16]。结节病也可表现为点状色素减退性区域，通常发生在双下肢前部。结节病典型的全身和肺部表现可能同时出现。色素斑—色素斑可能表现为几种不同的疾病过程。炎症后色素沉着过度—弥漫性色素沉着过度常伴有炎症后色素沉着过度，可发生于刺激性皮疹已消退后的任何部位[17]。炎症后色素沉着过度在深肤色型人炎症性疾病(如痤疮、银屑病或湿疹等)正在消退时尤其常见(图像21)。黄褐斑—黄褐斑表现为点状色素沉着过度斑，通常为光照暴露部位分布的模式，通常在上唇明显(图像22A-B)。黄褐斑往往最常见发生于妊娠时和同时使用外源性激素时，但也可能发生于男性。(参见“Melasma”)日光性紫癜(老年性紫癜)—日光性紫癜(又称为光化性紫癜或Bateman紫癜)是一种常见的非炎症性紫癜，表现为主要发生在老年人双侧前臂和双侧手背晒伤皮肤上的瘀斑性病损(图像23)。这些病损起因于轻微创伤后真皮层内的浅表血管破裂导致的血液外渗。日光性紫癜在使用抗凝剂或皮质类固醇的个体中的发病率较高，严重程度较大。瘀斑可持续数周，自行消退，不出现正常皮肤瘀斑通常出现的连续颜色改变。可能观察到残留的色素沉着过度。热激红斑—热激红斑是皮肤反复暴露于中等热度或红外线辐射而出现的网状红斑性色素沉着性皮肤病。此病一度常见于坐于明火或炉灶附近的人，在采用中央供暖后变得罕见。然而，目前该疾病仍见于有关热源的职业性暴露(铸造工人、面包师)、使用热水瓶、电热垫或电热毯(图像24)、加热汽车坐椅以及经常将计算机放在大腿上的使用者[18-20]。热激红斑可发生在任何部位，更常见为不对称性分布，常无症状。热激红斑的早期皮肤改变通常在从皮肤上去除热源刺激后数周至数月时自发消退。然而，长期存在的病损可能与永久性的色素沉着过度相关(图像25)。日光性着色斑—日光性着色斑最常称为肝色斑或“老年”斑，是继发于慢性光损伤的正常黑素细胞的增殖。这些病损最常见于有长期日光暴露史的浅肤色的白种人中。色素沉着过度可能从呈淡褐色到深褐色不等，但同一个体的病损是一致的。诊断基于长期日光暴露部位(图像26A-B)(尤其是面部、双手背、双肩和背部)无凸起、椭圆形、均匀色素沉着斑的临床表现。(参见“Overviewofbenignlesionsoftheskin”)Schamberg病—Schamberg病，又称Schamberg紫癜，是一种色素沉着性紫癜性皮肤病，其特征为皮肤褐色变，尤其是下肢和足踝部较明显(图像27)[21]。它是由毛细血管血液渗漏，随后分解，导致含铁血黄素着色所致。(参见“色素性紫癜性皮肤病(毛细血管炎)”，关于‘Schamberg病(进行性色素性紫癜)’一节)褐黄病—“褐黄病”是用于描述发生在黑尿病患者结缔组织色素沉着的术语(图像28)，黑尿病是尿黑酸氧化酶缺乏引起的一种常染色体隐性遗传疾病。皮肤褐色或蓝灰色改变可能见于腋窝及腹股沟区域、面部、双侧手掌或双侧足底。另外，深蓝色变色在覆盖软骨的皮肤上(如双耳)可能明显，色素沉着于此处。巩膜也常受累。(参见“Disordersoftyrosinemetabolism”,sectionon‘Alkaptonuria’)术语“外源性褐黄病”是用于指局部使用氢醌相关的局限性皮肤蓝灰色变色。固定性药疹—固定性药疹的急性特点为伴浅灰色中心或明确大疱的红斑性和水肿性斑块，慢性特点为深色炎症后色素沉着(图像29)。好发部位包括口(双唇和舌)、外生殖器、面部和肢端区域[4]。该皮疹的典型特征包括：炎症后色素沉着过度以及药物再暴露时病损恰好在同一部位复现[4]。通常所涉及到的药物包括酚酞(泻药)、四环素类、巴比妥类、磺胺类、NSAIDs和水杨酸盐类[2]。(参见“Fixeddruger