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斜视手术的新概念手术的目的与原则一、斜视手术的目的1、双眼视轴平行—正位视2、建立正常的视网膜对应关系3、双眼单视功能的恢复与再建二、手术原则1、对术者的要求（熟悉眼的解剖生理功能、动作轻巧准确）2、手术的依据（1）经非手术治疗无效或不理想时。（2）余视度：水平斜视8°以上（15°）垂直5°以上或10°以上。（3）斜视角稳定。3、手术时机（1）斜视角恒定（2）非调节性斜视（3）先天性斜视（4）双眼视力良好（5）异常视网膜对定（6）斜视角大（7）无全麻禁忌（8）无药物过敏4、以下情况应待时机手术（1）间歇性斜视（2）调节性斜视（3）后天性斜视（4）单眼或双眼弱视（5）正常视网膜对应（6）小度数斜视麻醉斜视手术时采用何种麻醉方式（全身麻醉或局部麻醉），很大程度上取决于病人的需要但也受医生的经验和爱好的影响。一、局部麻醉（一）表面麻醉（二）结膜下浸润麻醉（三）球后阻滞麻醉二、全身麻醉（一）氧化亚氮（笑气）弱吸入麻醉药，有强镇痛作用。诱导迅速，无兴奋期；药物在体内不与血红蛋白结合，仅溶于血浆，停吸后2-3分钟即可排出大部分药物，苏醒快而平顺；药物本身对肝肾功能无影响；不影响心血管功能，不引起血压及心率的改变；对呼吸道无刺激作用，不引起分泌物增加，故广泛应用于各种大小手术。（二）氯胺酮分离麻醉氯胺酮诱导极为迅速，无兴奋期，注射后几乎立即产生深度镇痛，但不伴有深度知觉囊失，被称为分离麻醉。氯胺酮对肝肾功能及电解质平衡物无不良影响，可使血压及心率轻度上升，对呼吸影响轻微，偶有一过性短暂的呼吸抑制。用氯胺酮后，唾液分泌增加，在麻醉前必须给于定量的阿托品，氯胺酮无松弛肌肉的作用。用氯胺酮麻醉时作被动牵拉试验时应注意到这一点。斜视手术的设计和手术量（一）斜视手术的一般规律和原则1、患者的年龄愈小，斜视角愈大，则手术效果愈好。2、眼外肌的大小，强弱和节制勒带的状态与手术效果有密切关系。3、减弱与加强术相比较，减弱术优于加强术。4、减弱术合并加强术是最有效的手术，在同一眼上同时行减弱术和加强术（直接对抗肌）能产生相辅相成的作用，比分次手术效果好。5、具有一定的融合功能者，术后效果容易稳定，远期手术效果好。融合范围愈大，手术的安全度也愈大。6、调节性内斜视的手术仅限于矫正非调节性部分，因此儿童应在睫状肌充分麻痹下准确验光，合理配戴矫正眼镜，I2～24周待排除调节因素后，根据其偏斜度再决定手术与否及手术量。7、矫正儿童斜视应考虑其发育特点，一般情况下，内斜的手术即刻效果应保留小于10°的内隐斜，有利于远期的正位，如果内斜视即刻效果为正位，则远期多为过矫、呈外斜、外斜视的即刻正位，多为远期的欠矫。8、手术眼的选择原则上选择视力不良眼或非主导眼（也有人主张做在主导眼上，认为这种考虑更符合眼外肌的神经支配定律）有眼球运动亢进或不足时，以选做运动异常眼为原则。9、睑裂小的一只眼应少选择加强术，睑裂大的一只眼应少行后退术。10、对称性手术手术目的是使双眼运动对称，对手术前原有的平衡条件不应破坏。11、重度弱视患者的手术效果不易予测。12、垂直偏斜伴有水平偏斜时，应针对其主要矛盾进行手术设计。13、婴幼儿斜视手术的最小年龄应根据具体情况而定。先天性机械因素所致的斜视，如节制韧带异常及肌肉筋膜异常等固定性斜视有尽早手术，婴儿型斜视应于生后六个——1.5岁时手术以利于双眼视的建立。幼儿斜视手术安全年龄（最早）以2岁为宜。对单眼性内斜视应先试用安全的遮盖法，密切观察下使其成为交替注视后再考虑手术。小度数斜视、间歇性斜视以及斜视角不稳定者不应急于手术。对发病较晚有儿童斜视手术可在3～6岁期间进行。14、如有弱等应先治疗弱视，待双眼视力平衡后再进行手术。（二）手术的选择做哪一根或哪几根眼外肌。决定最适合的手术方案之前，应对临床检查结果作出正确分析和估价，然后根据患者本人情况考虑手术的种类以及肌肉的后徙和截除量而不是用一种常规方法对待所有的内斜或外斜。（三）眼球运动的分析选择适合手术方案的最重要的一项是患者的双眼运动检查。绝大多数共同性斜视都有眼球运动异常，内斜视的眼球运动异常较外斜视者更为多见。斜视手术是要平衡眼球的运动量从而自发的消除斜视。内转过强而外转正常的内斜患者则大量后徙内直肌而截除少量外直肌，如果外传明显不足则最大量地截除外直肌合并小量内直肌后徙。如果眼球运动既不过强也无不足则重点应放在加强方面。（四）对称性抑制或非对称性手术即在双眼的同名肌做同样的后徙或截除。非共同性不存在时，手术不应造成非共同性，当非共同性明显存在时则不应做对称性手术。应当做平衡手术而不是对称性手术。后徙合并截除容易引起非共同性。（五）手术量问题眼外肌后徙或截除1mm能矫正多少偏斜很难予知。手术结果主要根据术者的技巧、肌肉暴露的方法、肌肉与周围组织和节制韧带之间的联系是否完全离断、按置缝线的位置以及其他种种因素而定。此外还有一些未知的机械因素，感觉因素和神经支配因素都能影响手术的成效。有两条经验得出的规律可以帮助决定每个患者的手术量，1、大斜视角和眼球转动明显异常的病例，在同样技术操作下能产主更为有效的结果；2、在估计肌肉和筋膜己有续发改变的大龄儿童及成人，手术应当做得比同样偏斜的幼年儿童更为广泛和彻底些。婴幼儿的眼球比成人小，一样的手术量能起更大的减弱或加强作用。还应考虑患者的知觉性情况，如果患者术后有获得双眼单视的可能性，则应当做到双眼视轴平行。为那些有深度异常网膜对应和建立双眼视觉无希望者，手术目的仅为美容，则手术不宜太广泛，术后患者无太难看的偏斜及用异常网膜对应获得周边融合及单视即可。深度弱视的手术量难以决定，通常的手术量不足以矫正偏斜，术后斜视有可能又恢复原状，有些病例又发生过矫，因此对弱视患者应事先告知一次手术不能保证成功，应强调作多次手术的可能性。一般情况下，眼外肌对减弱或加强术所能承受的负荷量是有限度的，原则上内直肌后很量不超过5mm，截除量为8mm。外直肌后退量为7—8mm，截除量不超过10mm。一条肌肉过多的切除可以引起眼球运动障碍、眼球内陷与睑裂变窄，而过多的后徙可影响眼球运动，使眼球突出及睑裂加宽。为美容手术目的，眼外肌的后徙与缩短量可稍加大，如内直肌后退6mm，外直肌可后退9mm（仅限于个别特殊病例）。上直肌、下直肌最大的后退量和截除量都不能大于5mm。关于双眼手术量问题，如肌力或偏斜程度相等时，一般多作等同量。外斜视手术（1）一条肌肉手术，为治疗外斜视很少单独减弱一条外直肌或加强一条内直肌，但为个别具有融合力的、斜视度很小的非共同性外斜则可以施行。单独一条肌肉手术一般情况最多只能矫正15°。（2）两条肌肉手术①双侧外直肌后徙5mm可矫正外斜20°～25°，②双侧外直肌后徙8mm可矫正50°。本术式适用于真正外展过强型外斜。③双侧内直肌截除适用于集合功能不足型外斜，双内直肌截除10mm可矫正外斜40°左右，外直肌后徙5mm，内直肌截除5mm可矫正外斜40°左右，④外直肌后徙5mm内直肌截除5mm可矫正外斜20°～25°。⑤外直肌后徙8mm（有的作者后徙10mm），内直肌截除10mm可矫正50°。适用于基本型外斜。（3）三条肌肉手术双侧外直肌后徒8mm，一侧内直肌截除10mm可以矫正外斜75°，如双眼视力相似、远近斜视度不同时可作三条肌肉（斜视度较大者）。（4）四条肌肉手术适用于大斜度（直角外斜），双侧外直肌后退8mm，双侧内直肌截除10mm，一般可矫正90°~100°斜度。内斜视手术（1）一般不作一条肌肉手术矫正内斜视，有的学者主张为斜视度数小而且具有潜在融合能力者可以选用，单侧内直肌后退4mm，约可矫正内斜13°，单侧外直肌截除不及单侧的直肌后退有效，故很少选用。（2）两条肌肉手术双侧内直肌后徙3mm可矫正内斜20°～25°，最大量后徙内直肌5mm，可矫正内斜约40°，婴幼儿效果比成人效果明显，本术式适用于有以下特征的儿童即：内斜≤40，双眼视力相等，斜视角看近大于看远，内转过强。双侧内直肌双侧内直肌后徒也适用于≤40°的A或V型内斜。双侧外直肌截除治疗内斜视的适应症甚少采用，对于大多数先天性内斜视患者，双侧内直肌后徙矫正不足时可考虑本术式。分开不足或分开麻痹是本术式的适应症。双侧外直肌截5mm，约可矫正内外斜20°，双侧外直肌截除9～10mm可矫正35°～40°。后徙内直肌加截除外直肌，内直肌最小量后退2.5mm、外直肌截除5mm一般可矫正内斜20°—25°，最大量的后退与截除因年龄而异：一岁以下内直肌后退4.5mm，外直肌截除9mm；三岁以上的儿童内直肌后退5mm，外直肌截除10mm，可矫正内斜50°。（3）三条肌肉手术双侧内直肌后徙及一侧外直肌截除，适用于内斜视50°～75°的内斜，一岁以内最大限度双侧内直肌后徙4.5mm，外直肌截除9mm；三岁以上者可双侧内直肌后退5mm，外直肌截除9mm。内斜介于50°—75°之间者可按最大手术量每条肌肉减少0.5～1mm。如果仍有内斜，可考虑外直肌的截除及在已后徙的内直肌上行边缘性切开术。（4）四条肌肉手术双侧内直肌后徙加双侧外直肌截除，要十分审慎地采用，只适用于内斜视75°者。对于儿童特是幼儿不宜作四条肌肉的手术，但对少数特殊的成人及较大的儿童，内斜在75°～100°之间，强制性外展受限者可以考虑本术式，一般行双内直肌后退5mm，双外直肌截除10mm。垂直斜视（1）下斜肌手术（主要是减弱术）是上斜肌麻痹、双下转肌麻痹及V型外斜等常选用的术式，手术量根据其亢进的程度而定，一般下斜肌最大后徙量为10～12mm，为儿童下斜肌最大后徙量为10mm，因此量已按近下直肌外侧缘。最大量的后徙可矫正斜度15°左右，也可以下斜肌部分切除术、断腱术不如切除术效果好，后徙术更优于断腱与切除术，因后徙术可以根据下斜肌亢进的程度定量。下列规律可以作为一般的手术指导方针。一只眼最小量后徙合并截除可矫正20°～25°；最大量的后徙合并截除可矫正40°～50°内斜或外斜。双侧内直肌或外直肌小量后徙可矫正15°～20°，极量后退（内直肌不超过5～6mm）可矫正40°～50°。同时后退双侧内直肌时一般多作等量后退，但如果一眼的内转明显大于另一眼，则后退该眼5mm，而另一眼后退3～4mm。外直肌的后退量必须大，小于5～6rnm的后徙成效甚微，一般需退7～8mm（单眼或双眼）。70°的外斜则需后退10～12mm。因外直肌与眼球接触孤度大，即使退至解剖赤道部后，收缩时仍能牵拉眼球外转，术后眼球外转仅轻度或中度受限。在斜视已日久的病例尤其斜视角大且固定者，结膜及眼球筋膜已发生挛缩，后退这些组织可以加大后退眼外肌的作用。手术后处理一般情况下仅遮盖手术眼3～4日，拆去结膜缝线后可去掉遮盖。术后每日换药一次，局部清洁后。滴用抗菌素眼液，结膜缝线一般在术后4～5天拆除，肌内缝线一般在术后8～10天拆除。Helveston和VonNoorden根据多年经验，主张术后不盖于术眼，既使是眼手术（每眼仅做一条眼外肌）也不予遮盖。遮盖手术眼24—48小时可以控制术后水肿和促进巩膜表面上皮再生。调整缝线术后也遮盖术眼，可以免不注意或疏忽地牵拉缝线，影响手术效果。然后打开一眼，术后盖眼可以减少眼球运动、减轻术后反而。术后两周可以开始作功能训练。儿童斜视手术，外斜的即刻效果以保留10°以内过矫，内斜保留10°以内的欠矫为宜。关于再次手术的时机：多数人主张，应在前一次手术后6月进行再次手术，这样有利于观察已较稳定的前次手术效果，眼前节的血液供给也得以恢复。斜视手术的合并症术者应随时保持警惕，了解可能发主的合并症及其防止和处理办法。术前的准确诊断、正确的治疗方案，精湛的手术技巧和熟练处理合并症的措施都可以减少合并症发生的次数和减轻其严重程度。（一）麻醉导致的意外局麻：过敏史，恐惧心理。对年迈老人及心血管系统不正常的斜视者不应轻易考虑手术。全麻：全麻意外的防止除麻醉师的护外，手术者也应时刻注意与麻醉师配合。（二）全麻导致手术失误：眼球壁损伤（巩膜穿孔、巩膜破裂）（三）眼内炎（四）眼心反射（五）眼前节缺血（六）肌肉滑脱（七）复视（八）角膜上皮剥脱（九）粘连综合症（十）急性过敏性