斜视的治疗

斜视的临床表现及治疗主要内容（一）隐斜（二）内斜视（三）外斜视（四)A和V型斜视（五）非共同性斜视(六)病例隐斜隐斜是一种能被双眼融合功能控制的潜在的眼位偏斜。任何去融合的方法，均可使之暴露，如单眼遮盖，被遮盖眼出现眼位偏斜，去遮盖后偏斜眼立刻恢复正位。隐斜临床表现畏光、阳光下喜闭一眼。视物不能持久，视疲劳，内隐斜较外隐斜更容易产生症状。治疗原则①无症状者一般不诊断，不治疗。②垂直隐斜、内隐斜不适宜训练，可用三棱镜矫正，以能缓解症状的最低度数为处方原则。③外斜以训练为主。青壮年不宜带三棱镜。内斜视儿童斜视中发病率最高，随年龄增长逐渐降低。病因：不清，主要有神经支配因素：注视反射、融合反射、大脑皮层及皮层下眼球运动中枢功能障碍。机械因素：眼球大小、形状、眼外肌的解剖变异。临床表现：一眼偏向鼻侧，起病时多为间歇性，逐渐转为恒定性。多无复视，眼球运动基本正常。第一斜视角与第二斜视角相等，各方向斜视度相等。根据偏斜与调节的关系分:调节性内斜：因存在远视屈光不正，视近时过度使用调节，引起调节性集合过量所致。（视近时调节、集合、瞳孔缩小同时存在）部分调节性内斜：部分由调节因素，部分由其它因素引起。非调节性内斜：非调节因素所致的内斜。一、先天性内斜视临床表现：在出生6个月前就表现出明显的偏斜无明显屈光异常单眼性斜视可合并弱视斜视度数较大，各个注视方向的偏斜角基本相等可合并下斜肌功能亢进、DVD、眼球震颤等内斜视治疗：1、排除单眼弱视，否则应先治疗至双眼视力平衡2、手术于24个月内3、合并下斜肌亢进和DVD（垂直分离性斜视）手术设计时应予以考虑4、术后保留10△内斜，以利于建立周边融合及粗立体视觉。共同性内斜视（一）调节性内斜视1、屈光性调节性内斜视诊断要点：发病平均年龄为2岁半有中度或高度远视性屈光不正散瞳或戴镜可以矫正眼位治疗：有弱视者先治疗弱视全屈光处方戴镜不应手术矫正每年验光，调整度数，满足视力和眼位需求诊断要点：发病平均年龄为2岁半有中度或高度远视性屈光不正散瞳或戴镜斜视度数减少治疗：有弱视者先治疗弱视全屈光处方戴镜戴镜3-6个月后眼位不能完全矫正，非调节部分应手术矫正调节部分继续戴镜矫正。每年验光，调整度数，满足视力和眼位需求2、部分调节性内斜视3、高AC/A型调节性内斜视临床表现：斜视度看近大于看远≥15Δ治疗：1.戴双光镜，全屈光矫正下加+1.5-+3D球镜2.缩瞳剂：局部形成药物性近视，减少中枢性调节3.合适的病例可以考虑双内直肌减弱手术（二）非调节性内斜视基本型内斜视、急性共同性内斜视、周期性内斜视、感觉剥夺性内斜视治疗共性：1、病因治疗2、首先治疗弱视、屈光不正3、手术治疗外斜视外斜视在婴幼儿较内斜视少见，但随着年龄的增加发病率逐渐增高，患者由外隐斜→间歇性外斜视→恒定性外斜视。外斜视根据视远，视近的的度数差异可以分为四型1、基本型：视远近度数基本相同2、分开过强型：视远大于视近15三棱镜3、集合不足：视近大于视远15三棱镜4、假性分开过强型：视远大于视近，但是配镜后，可以远近度数相同间歇性外斜视临床表现：患者强光下喜闭一眼。控制正位时有一定的双眼视功能。眼位偏斜时，偏斜眼可以有抑制，很少有弱视。无明显屈光不正。治疗原则①以手术治疗为主，手术时机应掌握在双眼视功能受损前。提倡早期手术。②手术前不可行集合训练，否则易出现手术后过矫。恒定性外斜视临床表现：较前者少见。外斜视程度变化较大，单眼视力较差时，偏斜度数大。经常双眼交替偏斜，所以弱视不常见。可以合并垂直偏斜。治疗原则①治疗以手术为主。②类肉毒素对小度数偏斜可作为初始治疗，亦可对明显的手术后欠矫或过矫作为补充治疗。A和V型斜视有些水平斜视在水平方向斜视角无明显变化，但是在垂直方向注视不同位置时斜视角有明显变化。A型表现为上方注视时内斜较下方注视时多或外斜较下方注视时少；V型正好相反，A型相差10Δ有临床意义，V型相差15Δ有临床意义治疗：手术非共同性斜视主要指麻痹性斜视，是由神经核、神经或眼外肌本身器质性病变而引起的单条或多条眼外肌完全性或部分性麻痹所致的眼位偏斜[病因]先天性：主要为先天性发育异常，出生时产伤或婴儿期疾病所致后天性：多为外伤（头颅或眼眶），感染、炎症（脑炎脑膜炎）以及代谢性、血管性（糖尿病性、动脉硬化、脑血栓、脑水肿）、变性病变及脑肿瘤等所致非共同性斜视[临床表现]复视：急性发生的麻痹性斜视常有；先天性和长期的麻痹性斜视可无代偿头位：是麻痹性斜视特征之一。患者改变头位，使两眼视轴平行，其目的是为获得双眼单视或避免复视偏向麻痹肌作用方向脸转向麻痹肌作用方向—代偿水平斜视下颌上抬或内收--代偿垂直斜视头偏左、右肩—代偿旋转眼球运动障碍：眼球在麻痹肌行使作用方向运动明显受限，眼球偏向麻痹肌作用的对侧[临床表现]第二斜视角大于第一斜视角：即麻痹眼注视时健眼的偏斜度大全身症状：由于复视，导致患者头晕、目眩、恶心和精神紊乱，遮盖一眼则症状消失治疗病因：首先要查明原因，针对病因进行治疗药物治疗：-肌注维生素B1，维生素B12和三磷酸腺苷-糖皮质激素和抗生素对神经炎和肌炎有效-肉毒杆菌毒素A：在急性外展神经麻痹患者恢复期间，内直肌注射肉毒杆菌毒素可暂时解除复视的干扰，可防止或治疗内直肌痉挛三棱镜应用：对于小于10△的斜视，可试用三棱镜消除复视手术治疗：一般在麻痹肌已停止发展6个月后做手术，手术原则以减弱拮抗肌为主，加强受累肌为辅，即肌肉后徙与缩短治疗外斜矫正术21麻痹性共同性病因器质性改变不清楚发病骤然逐渐进展眼球运动运动受限无受限斜视角第二斜视角第一斜视角两个斜视角相等复视有无代偿头位有无麻痹性斜视与共同性斜视鉴别患者：周XX，女，11岁主诉：左眼内斜视7年现病史：左眼内斜视7年，不伴眼红、流泪等不适，曾与本地就诊治疗，具体方案不详，未见好转。病例讨论眼科查体眼科查体：视力检查右：4.9矫正+2.25=5.0；左4.7矫正+2.0+1.5*150=4.9.眼压Tn。斜视专科查体：三棱镜+遮盖试验：看远：正前ccLET40-45△,LDHD5△;正前SCLET56-60△.看近：CC:LET40△，RHT5△；SCLET58△四点灯：2红3绿，左眼主导立体视：-/fly0/31/9眼外肌肌力左眼内直肌-1mm，双眼运动灵活初步诊断部分调节性内斜视屈光不正（双）鉴别诊断非共同斜视：是因眼肌麻痹所致，多伴有复视(看物成双、头晕)等症伏。特点：眼球运动有限制，斜视角随注视方向的变化而变化；第二斜视角大于第一斜视角；有代偿头位。治疗原则有弱视者先治疗弱视全屈光戴镜矫正，3-6个月后不能完全矫正，非调节部分应手术矫正调节部分继续戴镜矫正调换眼镜时应满足视力和眼位正常本病例三棱镜+遮盖试验：看远：正前ccLET40-45△,LDHD5△;正前SCLET56-60△.看近：CC:LET40△，RHT5△；SCLET58△戴镜矫正效果差，采取手术治疗手术治疗患者在全麻下行右眼斜视矫正术，术中将双眼内直肌，后退5mm，术中出血不多，手术顺利，术毕安返病房。术后情况：未诉不适，精神佳，眼科查体：双眼轻度水肿，结膜充血（+++），结膜切口对合良好，缝合在位，第一眼位正，眼球运动灵活，给予清洁换药，开放点眼右眼内直肌后袭5mm术后徙后术：以内直肌为例适应症：1.内直肌徙后术适用于内斜视，特别是辐辏过强的内斜视。2.外直肌徙后术适用于外斜视，特别是分开过强的外斜视。徙后术1.球结膜切口：分离球结膜与眼球筋膜的联系。2.在内直肌附着点外2mm处，用剪刀将眼球筋膜各剪开一小孔直达巩膜。分离眼肌。3.以斜视钩将整个内直肌钩住（图8.4.1.3.1-2）。4.在内直肌附着点后1.5mm，在肌腱上、下二端，各预置肌腱1/3宽的双套环缝线一根，以备缝合固定肌腱于新附着点（图8.4.1.3.1-3）。5.从附着点处剪断内直肌（图8.4.1.3.1-4）。6.测量徙后距离：以二脚规测定欲徙后的距离并当即以二脚规之一脚用亚甲蓝作标记（图8.4.1.3.1-5）。7.将断端缝合固定于巩膜新附着点（图8.4.1.3.1-6）。8.打开双眼检查矫正是否满意及手术眼内转是否受限。10.缝合球结膜（图8.4.1.3.1-7）。