新2012年中医诊疗方案

胸痹（冠心病—心绞痛）中医诊疗方案（2012年）胸痹指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，气短喘息不得卧为主症的一种疾病。其病因多与寒邪内侵，饮食不当，情志波动，年老体虚等有关。西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病—心绞痛可参照本病。胸痹之名称，首见于中医经典《内经》。一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照1994年国家中医药管理局胸痹急症协作组制订的《中医内科急证诊疗规范》中“胸痹心痛(冠心病心绞痛)急症诊疗规范”。①膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得平卧。②胸闷憋痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危侯，可发生猝死。③多发于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。2.西医诊断：参照1979年国际心脏病学会和世界卫生组织临床命名标准化联合专题报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》。①心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。②心绞痛每周发作两次以上，心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性者③特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，每次发作3～5min，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。（二）证候诊断参照1985年《中医内科学》第五版（张伯臾主编，上海科学技术出版社。）1.心血瘀阻：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。2.气滞心胸：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胃脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。3.痰浊痹阻：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。4.气阴两虚：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。5.心肾阳虚：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒肢冷，腰痠乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。二、治疗方案（一）中医治疗1.辩证选择口服中药汤剂1.1心血瘀阻治法：活血化瘀，通脉止痛方药：血府逐瘀汤加减组成：桃仁15g红花15g生地10g当归15g赤芍10g枳壳10g桔梗10g川芎10g牛膝10g柴胡10g甘草10g1.2气滞心胸治法：理气活血，补肾安神方药：柴胡舒肝散合补肾安神胶囊加减组成：柴胡10g枳壳10g香附10g川芎15g芍药15g甘草10g陈皮10g1.3痰浊痹阻治法：通阳泄浊，豁痰宣痹方药：瓜蒌薤白半夏汤加减组成：瓜蒌15g薤白10g半夏15g1.4气阴两虚治法：益气养阴，活血通脉方药：生脉散合炙甘草汤加减组成：人参20g阿胶15g五味子10g炙甘草15g桂枝10g麦冬10g火麻仁15g生地10g生姜3片大枣2枚1.5心肾阳虚治法：温补阳气，振奋心阳方药：参附汤合桂枝甘草汤加减组成：人参20g附子10g桂枝15g甘草10g生姜3片大枣2枚2.辩证选择静脉滴注中药注射液根据病情，可辩证选择参附注射液、生脉注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液等。3.中医其他疗法3.1耳穴埋豆取心、交感、皮质下、神门穴，王不留行籽耳穴按压，每日按压2-3次，每次约15分钟。3.2针灸疗法体针：主穴分两组：膻中和内关；巨阙和间使。操作时主穴交替轮换，每日针刺1次，获得针感，留针15分钟，10次为1个疗程，间隔5～7日。3.3推拿疗法按摩腹部的上脘、中脘、下脘、神厥、关元、心俞、厥阴俞或华佗夹脊压痛点等，对治疗心痛有效。3.4中药保留灌肠根据病情，排便困难者，采用自拟加减承气汤大黄15g、厚朴15g、甘草10g、枳实15g加水煎至300ml左右备用，取150ml保留灌肠。（二）内科基础治疗1.发作时的治疗1.1休息发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。1.2药物治疗较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂，如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇、亚硝酸异戊酯。这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。2.缓解期的治疗宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。在初次发作（初发型)或发作加多、加重（恶化型)，或卧位型、变异型、中间综合征、梗塞后心绞痛等，疑为心肌梗塞前奏的病人，应予休息一段时间。使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用。（三）护理与调摄1.高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。2.慎起居，适寒温，居处必须保持安静、通风。3.饮食调摄方面，不宜过食肥甘，应戒烟，少饮酒，宜低盐饮食，多吃水果及富含纤维食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，食勿过饱。4.发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠。5.发病时医护人员还应加强巡视，观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，做好各种抢救设备及药物准备，必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道。三、疗效评价标准(一)中医疗效评价标准参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医内科病症疗效标准》中胸痹心痛的疗效标准。治愈：症状消失，心电图及有关实验室检查恢复正常。好转：症状减轻，发作次数减少，间歇期延长，实验室检查有改善。未愈：主要症状及心电图无改变。1.证候计分评定1.1计量评分参照《中医内科急证诊疗规范》中“胸痹心痛(冠心病心绞痛)急症诊疗规范”。临床主要症状疗效判定采用积分法，以胸闷气短、心痛彻背、神疲、形寒肢冷、面色苍白等为评分依据，按照如下方法计分3分：胸闷气短、心痛彻背、神疲、形寒肢冷、面色苍白、舌淡胖或紫暗、脉迟弱等严重而经常持续出现；2分：上症轻而经常出现或重而不经常出现不影响工作和生活者；1分：上症较轻，偶尔出现；0分：无症状或症状消失者。1.2疗效评定治疗前后证候积分=(治疗前评分一治疗后评分)，治疗前评分×100％。显效：证候全部消失，治疗后积分为0或治疗前后证候积分之差≥70％者；有效：治疗前后证候积分之差50％而70％者；无效：治疗前后证候积分之差50％者；加重：治疗后证候积分超过治疗前者。(二)西医疗效评价标准1.心绞痛疗效评定标准显效：治疗后心绞痛分级降低2级，原I、Ⅱ级绞痛基本消失，即在较重的超过日常活动的体力活动时，也基本不出现心绞痛，不需服用硝酸盐类药物者；有效：治疗后心绞痛分级降低l级，原I级者心绞痛基本消失，硝酸盐药物减用一半以上者；无效：治疗后心绞痛和硝酸盐类药物用量无改变或有所减少但未达到有效程度者；加重：治疗后心绞痛发作次数、程度及持续时间增剧，硝酸盐类药物用量增加者。2.心电图疗效评定标准显效：心电图恢复到正常；有效：ST段下降者经治疗后回升0．05mV以上，但未达到正常，在主要导联倒置的T波变浅达50％以上或T波由平坦转为直立；无效：心电图与治疗前基本相同，或虽有改善但未达有效标准者；加重：心电图sT段较治疗前下降0．05mV以上。在主要导联倒置的T波加深50％以上或直立T波转为平坦，平坦T波转为倒置。心悸（心律失常-心房颤动）中医诊疗方案（2012年）心悸指患者自觉心中悸动，甚至不能自主的一类症状。发生时，患者自觉心跳快而强，并伴有心前区不适感。西医学之心律失常-心房颤动参照本病。本病症可见于多种疾病过程中，多与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等并存。一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照2002年卫生部《中药新药临床研究指导原则》及1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》拟定诊断标准。心悸是由心失所养或邪扰心神，致心跳异常，自觉心慌悸动不安的病症。①自觉心搏异常，或快速或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心动不安。②伴有胸闷不适，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。③可见数、促、结、代等脉象。④常有情志刺激，惊恐，紧张，劳倦，饮酒等诱发因素。2.西医诊断：参照2006年ACC/AHA/ESC的心房颤动的指南拟定诊断标准。①最常见于风心病二尖瓣狭窄，其次为冠心病、高心病、甲状腺机能亢进心脏病，亦可见于慢性缩窄性心包炎、心肌病、病毒性心肌炎等，后者在年青人中常可引起阵发性房颤。②心房颤动分阵发性和持久性两种，前者历时短暂，起止突然，后者指持续发作3个月以上者。③可有心悸、心音强弱不等、心律绝对不规则及脉搏短绌等。④心电图（1)P波消失，代之以细小的、形态不同的、频率不规则的颤动波，称f波。（2)QRS波群形态与窦性相同，部分QRS波显示心室内差异性传导，尤其在长间歇后提早的心搏中易于发生，因右束支不应期长于左束支，故QRS波群多呈右束支传导阻滞型。（3)心室律不规则，约每分钟120～160次；如并发Ⅲ度房室传导阻滞，心室率缓慢且规则。预激综合征伴发心房颤动时，心室率可快至每分钟200次以上，QRS波群多数具有心室预激波（二）证候诊断参照1985年《中医内科学》第五版（张伯臾主编，上海科学技术出版社。）1.心血不足心悸头晕，面色不华，倦怠无力，舌质淡红，脉象细弱。2.阴虚火旺心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，质红，少苔或无苔，脉象细数。3.心脉瘀阻心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。4.水饮凌心心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉象弦滑。5.心虚胆怯心悸，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦，舌苔薄白或如常，脉象动数或虚弦。二、治疗方案（一）中医治疗方案1.辩证选择口服中药汤剂1.1.心血不足治法：补血养心，益气安神方药：归脾汤加减组成：党参20g黄芪30g白术10g炙甘草10g,茯苓10g远志10g木香10g酸枣仁15g,当归15g龙眼肉15g1.2阴虚火旺治法：滋阴清火，养心安神方药：黄连阿胶汤合补肾安神胶囊加减组成：黄连10g黄芩10g芍药10g阿胶10g鸡子黄1枚1.3心脉瘀阻治法：活血化瘀，理气通络方药：血府逐瘀汤加减组成：桃仁15g红花15g生地10g当归15g赤芍10g枳壳10g桔梗10g川芎10g牛膝10g柴胡10g甘草10g1.4水饮凌心治法：振奋心阳，化气行水方药：苓桂术甘汤加减组成：茯苓10g桂枝10g甘草10g白术10g1.5心虚胆怯治法：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸加减组成：龙齿10g石菖蒲10g茯神10g茯苓10g远志10g人参15g2.辩证选择静脉滴注中药注射液根据病情，可辩证选择参附注射液、生脉注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液等。3.中医其他疗法3.1耳穴埋豆选交感、神门、心、脾、肝、胆、肾，皮质用王不留行籽贴压，每日按压2-3次，每次约15分钟。3.2穴位注射法选穴参照基本治疗，用维生素B1或维生素B12注射液，每穴注射0.5ml，隔日1次。3.3针灸疗法主穴内关郄门神门厥阴俞巨阙配穴心胆虚怯者，加胆俞；心脾两虚者，加脾俞、足三里；阴虚火旺者，加肾俞、太溪；水气凌心者，加膻中、气海；心脉瘀阻者，加膻中、膈俞。3.4拔罐疗法选取心俞、厥阴俞、膻中、脾俞、肾俞、血海等穴位，采用留罐、走罐、闪罐、留针拔罐、刺血拔罐法治疗。（二）内科基础治疗1.房颤治疗的目的是恢复心脏正常的节律性搏动，或控制合理的心室速率；防止中风等严重并发症的出现等。2.房颤的治疗一般分为药物治疗、器械治疗和外科手术治疗。房颤治疗药物治疗分两方面，主要包括抗心律失常药物治疗以及抗凝药物治疗。介入治疗一般能治愈80%～90%的房颤，外科手术也可以使房颤痊愈。2.1药物治疗抗心律失常药物和抗凝药物。药物治