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［方剂学各论］第六章解表剂一.定义:凡以汗法为主,具有发汗解肌透疹作用,治疗表证的方剂,叫做解表剂.二.适应证:表证1.太阳证(表寒证):1)伤寒(表寒实证):恶寒发热.无汗.喘.苔白.脉浮有力.+肺气不利(鼻塞流涕.咳嗽.咳痰清稀)2)中风(表寒虚证):恶风.有汗.脉虚无力2.卫分证(表热证):发热重恶寒轻.咽喉肿痛.口渴.舌质红.苔黄.脉浮数.+肺气不利(鼻塞.咳嗽.咳痰不爽)3.表证兼见:疮疡初起、水肿初起、麻疹未透等三.治法、配伍与方剂分类:表寒实证:辛温解表+平喘祛痰麻黄汤小青龙汤表寒虚证:解肌发表+调和营卫桂枝汤表热证：辛凉解表＋清热解毒银翘散桑菊饮兼证：气虚－补气法人参败毒饮阳虚－补阳法麻黄附子细辛汤再造散阴虚－加减葳蕤汤血虚－葱白七味饮麻疹－竹叶柳蒡汤四、注意事项：1、煎药不宜过久，注意收集挥发性成分，以免药性耗散；2、发汗不能太过，以四肢、胸前、背部微微汗出为度，以免伤阴亡阳；3、无表证不能用，兼里证者，先解表后治里，表里双解。***************************第一节辛温解表剂1、麻黄汤及其加减《伤寒论》证：外感风寒表实证见－恶寒发热头身痛无汗而喘苔薄白脉浮紧法：发汗解表宣肺平喘方：麻黄（君）--发汗解表,能发越阳气,宣肺平喘桂枝(臣)--温经通阳,解肌止痛,助麻黄发汗,又能散寒止痛.杏仁(佐)—降肺气,平喘.加强麻黄止咳作用.与麻黄一宣一降.炙甘草(使)—调和药,缓和麻桂的峻烈之性.要点:1)麻桂相合,一发卫分之郁.二透营分之邪,共同散风寒,除身痛；麻杏相合，增强止咳平喘功效。2)炙甘草作为佐使药,一能缓和麻桂峻烈之性,二能调和诸药.±:感冒.流感.支气管炎.支气管哮喘属于表寒实证者1)大青龙汤《伤寒论》证见恶寒重,兼烦躁(说明有里热,平素蕴热,复感外寒),+生石膏,姜枣.麻黄:石膏=1:1姜枣能和中护胃,调和营卫,恐石膏寒凉害胃法:+清热除烦.大青龙汤方证与麻黄汤方证比较有3点不同：A、比麻黄汤证多一个烦躁的里热证；B、身热程度比麻黄汤证为盛；C、常兼有口渴等症。*********************************2）小青龙汤《伤寒论》素有痰饮（咳喘，咳痰清稀，色白量多－寒痰）复感外寒。证：寒饮伏肺；风寒客表，水饮内停支气管哮喘、支气管炎、支气管肺炎、小儿喘息性肺炎、肺心病等法：解表化饮，止咳平喘方：保留麻桂（君）－发汗解表，宣肺平喘＋辛燥药干姜－温脾化饮细辛－温肺蠲饮半夏－温脾燥湿，祛痰为防止上药辛燥太过，耗散肺气，伤津＋五味子（敛肺气）白芍(敛阴)为佐制药+炙甘草-调和诸药,调和脾肺该方特点:A.辛散,温化,收敛;补敛于温散之中,温散大于补敛.B.五味子敛肺气.白芍敛阴,防止辛燥药辛燥太过，耗散肺气伤津.2、桂枝汤及其加减：《伤寒论》证：表寒虚证－恶风、有汗、脉浮缓营卫不和－病后、产后体质虚弱见忽冷忽热，自汗法：解肌发表调和营卫方：桂枝－解肌发表、温经通阳，主驱邪（君）“调卫”散白芍：养血敛阴，以固内在营阴（君）“和营”收二药一散一收，即可调和营卫，又可散中有敛生姜：辛温，助桂枝散寒大枣：味甘，助白芍和营合用调和营卫甘草：调和诸药要点：1）配伍严谨有层次：两个调和营卫的药对2）服法讲究：服后用热粥充养中焦，外邪速去，避风助汗，腠理复固。±：为《伤寒论》群芳之魁，“乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也”。具有双向调节作用，有汗可止，无汗可发；在热的方面也有双向调节作用，又具有镇静，镇痛，抗炎镇咳作用，为免疫增强剂。稠粥温服可提高免疫功能。1）小建中汤：倍白芍＋饴糖（主药）主治虚寒腹痛（溃疡，肠痉挛）2）大建中汤（黄芪建中汤）：小建中汤＋黄芪治疗表虚自汗，益气固脱，诸不足3）当归建中汤：小建中汤＋当归补血和血，缓急治产后营血不和，腹痛自学:1、九味羌活汤(羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷、生地、黄芩、甘草)主证:外感风寒湿,内有里热功效:-----2、香苏散（香附、紫苏叶、炙甘草、陈皮）主证：外感风寒----理气和中功效：———―――――――第二节辛凉解表剂1、桑菊饮加减《温病条辨》证：风温初起证风热犯肺，热轻咳重(但咳，身热不甚，口微渴)法：疏风清热，宣肺止咳方：桑叶菊花（君）－疏散肺卫之热止咳薄荷－辛凉，疏散风热杏仁、桔梗－宣肺止咳（臣）连翘－苦辛寒而质轻，清热透表芦根－清热生津而止渴（佐）甘草－调和润肺止咳特点：药轻力薄为辛凉轻剂应用:上感、急性扁桃体炎、肺炎、百日咳2．银翘散及其加减：《温病条辨》证：风热表证（卫分证）热重寒轻、无汗头痛、口渴咽痛、咳嗽，脉浮数，舌尖红病机要点：外感温热毒邪卫表被郁，肺失清肃法：辛凉透表清热解毒利喉止咳方：双花、连翘（君）－轻宣疏热，清热解毒力强芥穗、薄荷、竹叶、淡豆豉－发散表邪，透邪外出＊辛凉中配少量辛温之品（芥穗、豆豉），且温而不燥，既利于透表，又不悖辛凉之意，以利祛邪，防寒凉药抑遏。牛蒡子、桔梗、生甘草－利喉止咳、祛痰芦根－生津止渴（温邪易伤津耗液）可入汤剂，也可入丸散剂。特点：1）药用辛散，芳香避秽，清热解毒，为辛凉平剂；2）辛凉中配少量辛温之品，且温而不燥，既利于透邪，又不悖辛凉之意。为治疗温病初起的代表方剂。现代医学常用于急性传染病（流感、麻疹、猩红热、乙脑）的治疗，及感染性疾病（急性扁桃体炎、咽喉炎、急性鼻炎、鼻窦炎、急性支气管炎、肺炎）的治疗。能清热抗炎、镇痛、抗菌及抗病毒。比较：均为辛凉解表剂,治疗温病初起银翘散－解表力大，能清热解毒，用于温病初起，重在辛凉解表，清热解毒“平”桑菊饮－重在治肺,清肺热,宣肺止咳。用于风温初起“轻”3、麻杏石甘汤《伤寒论》证：肺热壅盛之喘咳证发热口渴、咳逆气急鼻煽、苔黄脉滑数法：辛凉宣泄清肺平喘方：麻黄（君）－宣肺平喘石膏（君）－清泻肺热、制约麻黄发汗杏仁－协助麻黄宣肺平喘甘草－调和诸药要点：重用生石膏辛甘大寒，清肺胃之热，麻黄与石膏的用量问题：1）症见有汗出，发热口渴甚，治则重在清泄肺热，石膏量大，麻黄量小；2）症见无汗，或微恶风寒，麻黄用量就要增加，相对石膏量要小。但是，无论如何，方中石膏用量要始终大于麻黄，一般为麻黄的3－5倍量，否则就失去了辛凉宣泄，清热平喘之效，起不到应有作用。三、扶正解表剂：1、败毒散《小儿药证直诀》培其正气，败其邪毒，故曰败毒。证：素体气虚，外感风寒湿邪惧寒高热，肢体酸痛，无汗，胸膈痞满，苔白腻，脉浮濡。法：益气解表散寒祛湿方：二活（君）－祛风解表，通治一身上下之风寒湿邪川芎、柴胡－助二活解表邪，治疼痛枳壳、桔梗、前胡－利肺气，除痰湿生姜、薄荷－发散风寒上为祛邪的一面人参、茯苓、甘草－补气健脾为扶正的一面正气足鼓邪外出，针对小儿所设计的方剂，扩大为年迈、病后、产后复感风寒湿邪者。要点：方中人参用量极少（1－2g）意义在于“入表药中少助元气，以为祛邪之主，使邪气得药，一涌而出，全非补养虚弱之意也”。2、再造散《伤寒六书》证：阳虚外感风寒表证＋倦怠嗜卧，面苍白，舌淡苔白，脉浮大无力法：助阳益气解表方：熟附子（君）－人参、黄芪－补气温阳、鼓邪外出桂枝、细辛（君）－川芎、防风羌活－解表疏风散寒除湿赤芍－泄热活血，制辛药之燥姜枣草－和中调药是益气助阳的代表方剂，扶正不留邪，发汗不伤正。自学：加减葳蕤汤（葳蕤葱白桔梗白薇豆豉薄荷炙甘草大枣）功效：滋阴清热、发汗解表主治：————[复习参考题]1.试述解表剂定义.适应范围.分类.配伍应用及其使用注意.2.比较麻黄汤和桂枝汤在组成.功效和主治方面的异同.3.写出麻黄汤、桂枝汤的主证、立法和药物组成,并分析处方。4.大青龙汤方证与麻黄汤方证比较有哪些不同？5.结合药性理论说明小青龙汤的药物配伍规律和特点.(为什么该方配伍酸收的五味子和芍药?)6.桂枝汤中调和营卫的药对是哪两对？说明该方配伍特点和加减方名主治。7.银翘散主治何证?有哪些药物组成?方中配伍少量辛温之品的意义是什么？8.如何鉴别银翘散和桑菊饮？9.如何理解有汗无汗均可使用麻杏石甘汤?如何变化方中麻黄与石膏的配伍用量？10.败毒散用人参的意义是什么?如何掌握用量?11.再造散主治何证？组方特点是什么？12.归纳扶正解表方的配伍要点.13.根据所给出的药物,试分析九味羌活汤香苏散加减葳蕤汤的主证立法并分析处方.**********************************第七章泻下剂一、定义：凡以下法为主，具有通导大便、攻逐水饮等作用，治疗里实证的方剂，称为泻下剂。“其实者，散而泻之”。二、适应证、治法配伍与代表方剂：1、热结：1）阳明腑实证：发热，腹胀满，便秘，谵语，苔黄燥或腻，脉数。（胃穿孔、肠梗阻、阑尾炎、胆囊炎、胆石证等。）心下至少腹硬满而痛，不可近者。（胰腺炎）2）结胸证：用寒下法:泻热通便+行气导滞热毒内盛者＋清热解毒药热结旁流：症见下利清水,秽臭难闻,腹痛拒按,高热不解,苔焦黄,口唇燥裂,是燥屎与邪热互结,蒸迫肠中津液下流所致,称为热结旁流.大剂量的泻下药＋大剂量的行气药荡涤泄热,急下存阴.方剂：大承气汤加减大陷胸汤2、寒结：便秘腹胀，手足不温，脉沉紧。（食物中毒、单纯性肠梗阻等）用温下法：泻下通便＋温里祛寒方剂:大黄附子汤温脾汤三物备急丸3、燥结（虚秘）：肠胃燥热，津液不足所致（老年人，产后便秘）,或素体火盛用润下法：润肠通便＋理气方剂:麻子仁丸五仁丸济川煎******************************4、水结：1）悬饮：咳唾胸胁引痛，心下痞硬，水不在胸，不在腹，而在胸胁。（胸膜炎）2）实水：鼓胀、腹水用逐水法：逐水药＋行气破结方剂:十枣汤舟车丸5、虚实夹杂：正虚+热结里实。用攻补兼施法：攻下药＋益气养阴药方剂:黄龙汤增液承气汤三、使用注意：1、泻下剂大都易伤胃气，得效即止；年老体弱产后慎用。2、服药期间忌食油腻和不消化的食物，防伤胃气。*******************************1、大承气汤加减《伤寒论》证：1）阳明腑实证：痞、满、燥、实；2）热结旁流：3）里实热证之痉厥狂等。法：峻下热结方：大黄(君)-通里攻下,峻下热结—实芒硝－润燥软坚，泄热攻下—燥枳实－行气消痞—痞厚朴－下气除满—满要点:1.泻下+行气2.“承气者，胃气也….承胃腑本来下降之气，故汤名承气”。3.先煎枳实、厚朴，后下大黄，冲服芒硝。加减：1）小承气汤：上方－芒硝，减轻其他药量。为轻下剂，见实、痞、满，无燥。2）调胃承气汤：大黄、芒硝、倍甘草为缓下剂，见实燥而无痞满。“三承气汤”鉴别：均用大黄荡涤肠胃积热.大承气汤攻下力峻,主治痞满燥实之阳明热结重证,为峻下剂;小承气汤不用芒硝,泻热攻下力轻,治不燥的阳明热结轻证,为轻下剂;调胃承气汤泻热攻下力缓,治阳明热结燥实具而无痞满之胃肠燥热证.为缓下剂2、温脾汤《备急千金要方》证：脾阳不足，冷积内停证（便秘腹痛手足不温脉沉弦）法：温补脾阳攻下冷积方：附子－温脾阳以散寒大黄－泻下通便以荡涤积滞君干姜人参－补脾益气，配附子助阳扶脾弱甘草－助人参益气，防大黄伤中。要点:1)温补脾阳+泻下:补为主,泻为辅2)辛热+甘温:祛寒以温补阳气3)苦泻+甘缓:泻下力缓,下不宜急3、三物备急丸《金匮要略》证：寒实冷积突然发作腹急胀痛如锥刺，便秘，肢厥.法：攻逐冷积因冷食积滞阻于肠胃，气机痞塞所致，非大辛大热之品不能开结散寒，非急攻峻下不能去其实。方：巴豆：辛热开闭峻下.(君)干姜:辛热，助巴豆温中散寒.（臣）大黄:苦寒-助巴豆攻逐泻下、监制巴豆之毒。（佐）应用：“三药峻历,非急莫施,故曰备急”.1）有极强的胃肠刺激作用（吐泻），可用于食物中毒；2）急性单纯性肠梗阻属体壮者，可用本方急救。3）服后泻下不止，喝冷粥止之。歌诀：三物备急大豆酱。4.麻子仁丸(脾约丸):《伤寒论》证：脾约证：（肠胃燥热，脾津不足，脾为胃行津，脾受约束，不能散津）大便干结，小便频数法：润肠通便泻热方：为润肠轻下方，由小承气＋麻子仁、杏仁、白芍、蜂蜜组成麻子仁（君）、杏仁、白芍、白蜜：滋液润肠小承气汤（黄厚枳）：轻下热结特点:通过泄热与润肠并举，使热去阴滋而大便自调应用：1）老人肠燥便秘及习惯性便秘；2）是肛肠外科术后的理想缓