新农合定额报补实施方案

项城市第一人民医院新农合定额报补实施方案各科室、各病区：根据《国家卫生及省委办公厅关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（国卫办基层发【2014】39号）、《河南省人民政府办公厅关于印发河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案的通知》（豫政办【2014】109号）精神，为进一步引导参合人员合理就医，规范新农合基金运行，现就开展常见病新农合定额补偿工作有关事宜通知如下：一、首批选择25种常见病种的相关治疗开展新农合定额报补，符合条件的参合人员在我院住院治疗后，新农合基金按规定的定额标准，对其住院医疗费用予以报补。（如阑尾炎，新农合定额报补标准为1700元，无论花费多少医疗费用，新农合只报1700元。如果医疗费用不到标准的，实报实销，如花费1500元，则只报1500元。）二、我院要严格执行告知义务，要求患者或其家属在知情同意书相关栏目签字同意，并将知情同意书附在病历中，告知内容如下：①：符合定额补偿病种的参合人员，我院不再为其出具转诊证明，经统筹地区新农合经办机构备案（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊后），出院时按规定的定额标准予以补偿。未按规定开具转诊证明直接到上级医疗机构住院的，住院费用报销比例降低20%。②：患者所患病为25个常见病，在各级医疗机构的报销标准相同，但在上级医疗机构住院治疗的，自付费用较高，且新农合报销的自付费用不能纳入新农合大病保险报销范围。③：所患疾病采取内窥镜手术等费用较高治疗方式的，报销比例会明显低于采用普通治疗方法。④：自费内容（包括名称及预计使用时间）三、认真执行相关病种临床路径和医疗技术操作规范，严格掌握入、出院指征，从手术、麻醉、治疗、药品及辅助检查等环节着手，确保医疗质量，有效控制费用，主动接受卫生行政部门和统筹地区新农合经办机构的监督。对于串换病种、分解收费、弄虚作假等骗取新农合基金违规违纪行为，要按照有关规定严肃追究责任。四、符合定额报补条件的患者在出院时，由主管医师或护士在其出院证和出院结账条上备注“定额报补”后，交由患者去住院处办理结账手续，住院处按规定给予报补。项城市第一人民医院2015年4月27日河南省新农合定额病种及定额补偿参考标准ICD-10编码病种名称治疗方法参考标准（元）D25.902子宫平滑肌瘤手术治疗2500H11.001翼状胬肉手术治疗1400H25.9老年性白内障手术治疗（含人工晶体）1500I83.9下肢（大隐/小隐）静脉曲张手术治疗（单侧）2200手术治疗（双侧）2900I84.101/I84.102/I84.2内痔/混合痔手术治疗1000I84.3血栓性外痔手术治疗700I86.101精索静脉曲张手术治疗（单侧）1800手术治疗（双侧）2100J31.002/J34.301慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大手术治疗1300J32.902/J32.903慢性鼻窦炎手术治疗3500J34.107上颌窦囊肿手术治疗（单侧）1300J34.201鼻中隔偏曲手术治疗1300J35.0/J35.101/J35.102慢性扁桃体炎/扁桃体肥大/扁桃体增生手术治疗1500J35.201腺样体肥大手术治疗1500K37.01阑尾炎（急性/慢性）手术治疗1700K40.2双侧腹股沟疝（≤14岁）手术治疗1600双侧腹股沟疝（＞14岁）手术治疗（含补片）2400K40.9单侧腹股沟疝（≤14岁）手术治疗1300单侧腹股沟疝（＞14岁）手术治疗（含补片）1700K42.9脐疝手术治疗（含补片）1700K63.501结肠息肉手术治疗1500K80.1/K81.1慢性胆囊炎/胆囊结石伴胆囊炎手术治疗3100N20.101/N20.102输尿管结石手术治疗（单侧）3200N21.001膀胱结石手术治疗2700N43.301睾丸鞘膜积液手术治疗（单侧）1800手术治疗（双侧）2100N60.201乳腺纤维瘤（单侧）手术治疗1700N83.203卵巢囊肿手术治疗1800剖宫产剖宫产术1600参合住院患者知情同意书姓名性别年龄,身份证号住院号出院诊断科别出院时间转诊政策告知栏（此栏应在办理入院手续前告知并签字）医院工作人员已告知：未按规定开具转诊证明直接到市级及以上医疗机构住院的，住院费用报销比例降低20%。患者或家属签字：年月日医院工作人员已告知：所患疾病为常见病，在各级医疗机构的报销标准相同，但在市级及以上医疗机构住院治疗的，自付医疗费用较高，且新农合报销的自付费用不能纳入新农合大病保险报销范围。患者或家属签字：年月日医院工作人员已告知：所患疾病采取内窥镜手术等费用较高治疗方式的，报销比例会明显低于采用普通治疗方法。患者或家属签字：年月日自费药品、诊疗项目及超限价一次性材料告知签字栏（表格不足可加附页）自费内容（包括名称及预计使用时间）患者或家属签字（标注日期）病区意见：经审核，以上内容真实有效，患者与转诊信息身份相符。责任医师签字：病区护士长签字（病区盖章）：年月日注：告知单由医疗机构用无碳复写纸印制，一式两份，分别由医疗机构及统筹地区经办机构存档。