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城乡居民基本医保政策一体化相关政策的知识问卷1、2016年度城乡居民基本医保人均缴费标准是多少？答：城乡居民人均缴费标准为120元（农村居民统一120元，城镇居民成年人180元、未成年人（含学生）60元）。2、我市城乡居民基本医保缴费时间一般是在什么时间？答：原则上每年9月1至次年2月底为缴费时限。3、报销政策中统一医疗“三目录”是指什么？答：我市城乡居民基本医保统一执行城镇职工基本医保《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》。4、基本医保待遇的原则是什么？答：按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行差别化住院报销政策，并向基层医疗机构倾斜。按医疗机构等级从高到低补偿比例逐级递增、起付线逐级递减，年度最高支付限额（按基本医保范围内费用计）达14万元/人。5、在我院住院的补偿比例是多少？答：2016、2017年度新农合二级医院住院基本医保范围内费用6万元以内（含6万元）的报销比例暂按75%。超过6万的按40%。6、起付线如何规定？答：城乡居民结算年度内（1月1日至12月31日）多次住院按上述起付（二级医院为300元）标准依次递减100元，直至降至零为止。7、特殊门诊是如何规定的？答：共有28类病种统一纳入城乡居民基本医保特殊门诊病种目录。报销比例为60%，起付线为零，实行单病种限额。8、大病补偿待遇答：城乡居民在一个参保年度内因住院治疗、共用住院封顶线的门诊特殊病种治疗累计发生的基本医疗保险范围内费用个人负担部分，超过城乡居民大病起付标准，在16万元以内（含16万元）的，分别由城镇居民医保基金、新农合基金给予大病补偿，支付比例为50%。9、新生儿（婴儿）出生当年如何参保？答：新生儿（婴儿）出生当年的参保登记、保障待遇，按省市相关管理规定执行。10、医联体内双向转诊如何规定？答：符合医联体内双向转诊的，取消二次起付线，报销比例为55%。11、省卫计委对城乡居民基本医保信息系统进行改造，对系统信息管理方面作哪些规定？答：实现统一参保权益记录、统一目录编码、统一就医保结算接口标准、统一疾病编码管理以及统一定点服务机构编码管理。整合现有医疗保险信息资源，为城乡居民提供统一的社会保障卡权益记录查询、政策咨询、业务办理等服务。通过全省统一的城乡居民医疗救助管理系统，加快救助资金拨付，提高医疗救助效率，进一步完善救助“一站式”即时结算服务。12、新农合住院分娩实行哪两类管理？答：从2016年1月1日起，我市住院分娩且符合福建省计划生育规定的参合孕产妇，统一划分为正常分娩、病理性产科分娩两类对象进行管理。13、病理性产科分娩是指什么情况？有哪些待遇？答：指住院分娩期间有相关合并症或并发症的对象（病种目录附后），执行正常的新农合住院补偿政策，并“一站式”支付农村孕产妇分娩补助400元。14、正常分娩包括哪些？答：指除病理性产科外的顺产、剖宫产的分娩对象。新农合住院补偿待遇按以下规定执行：（1）、住院费用在1200元以下的，住院费用由新农合基金、农村孕产妇分娩补助资金全额支付，其中农村孕产妇分娩补助标准为400元。（2）、住院费用超过1200元（含1200元）的，新农合基金、农村孕产妇分娩补助资金分别按800元/次、400元/次的标准定额支付。15、新增启用的2个特定住院分娩病情编码是什么？答：（1）正常分娩O80.901（2）病理性产科分娩O80.99916、如何规范住院分娩对象新农合结报程序？答：（1）、参合分娩对象出院前，应由经治医生在HIS系统中录入参合分娩对象的疾病名称，限选择“正常分娩”或“病理性产科分娩”。（2）、收费窗口经办人员办理分娩对象新农合结算时，应审核HIS系统是否已规范登记参合分娩对象的疾病名称：A、HIS系统中参合分娩对象的疾病名称登记为空的，应通知临床科室补录，或由报销经办人员结合出院小结（或疾病证明书）审核情况进行补录。B、HIS系统中参合分娩对象误选为“正常分娩”或“病理性产科分娩”以外的其它疾病名称的，应通知临床科室进行更正录入，或由由报销经办人员结合出院小结（或疾病证明书）审核情况进行更正录入。（3）、经审核，HIS系统已按规范要求登记参合分娩对象疾病名称的，收费窗口经办人员应通过接口将患者信息传送新农合信息平台，由新农合信息系统自动关联计算患者的报销待遇。17、如何加大违规结报的协议处理力度？答：（1）、凡因病情编码维护不及时、经治医师未按规定在HIS系统登记疾病名称、新农合报销经办人员未按规定审核传送疾病名称，导致分娩对象新农合报销待遇计算错误的，由定点医疗机构承担责任。其中：（a）因工作失误导致增加支付患者报销金额的，由县级新农合经办机构予以核减补偿结算款；（b）因工作失误导致患者（）降低报销待遇的，由定点医疗机构负责冲销结算数据并重新办理报销结算。无法冲销已结算数据的，患者经济损失由定点医疗机构承担。（2）、经核实，凡采取人为串换疾病诊断手段提高患者报销待遇的，除责令追回违规报销的款项外，各县级新农合经办机构应提请主管局对相关人员进行责任追究。18、防范和打击各类违规违法行为。答：要提升新农合即时结报率！参合患者办理出院结算时，各级定点医疗机构均应通过接口实时传送结算数据（即时结报对象）或费用明细（大额意外伤害对象）。各县级新农合经办机构应督促县域内定点医疗机构全面提升即时结报率，有效防范手工录入产生的人情报账风险。19、如何防范和打击新农合骗保行为？答：各地应加大“骗保入刑”的宣传力度，全面落实新农合补偿三级公示制度，畅通群众信访举报渠道。各县级新农合经办机构要定期组织审核人员开展培训学习，提高对假票据、假医疗文书的识别能力，并利用电话调查、发函调查等方式，做好跨省就医大额费用的核查工作。鼓励有条件的地方借助政府购买服务方式，择优遴选具备资质的商保机构参与意外伤害调查、县外就医大额费用核查等经办业务。20、研讨题（1）、患者徐**于2016年1月11日以右腹股沟斜疝入住我院外科8007床，住院号139564，2016年1月12日拟行右腹股沟斜疝无张力修补术，术中诊断：1.右腹股沟直疝2.回盲部肿瘤，并于当天办理《福州市新农合重大疾病--结肠癌》申请，于2016年1月14日19:00诉心悸、胸闷，急查心电图提示：过速性房颤动，建议家属转上级医院（福州市第一医院）进一步诊治！请问：2016年1月15日家属来院办理出院结账手续，最正确的流程是什么？答：（a）.退出《福州市新农合重大疾病--结肠癌申请》系统（b）.申请医联体双向转诊—免起付线800元（c）.指导家属到合医中心办理系统转出登记（2）、患者罗**于2015.10.4,至2015年10月29日因右胫腓骨上段粉粹性骨折入住我院骨科8035床，住院号为135475，住院总费用为32198.49元，因患者于2015.10.4“在家走路不小心摔伤”为主诉入院，入院当天提供意外伤害证明书“在家走路不小心摔伤”，入院2周后患者家属鄢**要求医生更改主诉“因车祸”入院，出院时因对方赔款2.6万元的预交金发票不提供，造成无法及时结账，于2015年12月17日提供道路交通事故证明书，患者家属多次来院要求更改主诉，请问：应如何处理？医生是否需要更改主诉答：樟合管办【2014】9号第一条规范外伤患者住院管理明显规定“病历书写以病人或陪护入院人员第一次描述为准，不得随意以刮、涂、贴等形式更改原始病历，上级医师修改病历应保持原始记录清晰可辨，更不能以任何理由，更换病历”。根据新农合相关政策审核结果：不能享受新农合住院补偿，退回材料。（a）.患者的外伤经过（性质）不得按照患者或其家属意愿随意篡改外伤原因，以病人或陪护入院人员第一次描述为准。（b）．道路交通事故证明书、意外伤害证明书与患者家属陈述不相符，（c）、对方赔款2.6万元（3）患者陈**于2015年10月9日至2015年10月17日因右颜面部及全身多处软组织挫伤入住我院骨科8050床，住院号为135693，因患者陈**家属于2015.10.9入院时告知外伤经过为“骑车摔伤”，2015.10.10提供意外伤害证明书“在自建房屋装修房子往楼梯下去时摔伤”，2015.10.17出院时患者家属持出院小结来窗口写承诺书是发现三证(出院小结、外伤证明、承诺书)不符，要求家属按真实经过陈述，结果患者家属回到病房从医生那里换了张改了外伤经过（缘于1小时前在家从楼梯摔伤）的出院小结。审核：1、当场打电话给骨科经管医生2、根据新农合樟医榕卫农社[2014]70号文件，伪造外伤经过，弄虚作假，不能享受新农合住院补偿。3、榕卫农社[2014]70号文件明确规定：病历书写以病人或陪护入院人员第一次描述为准，不得随意以刮、涂、贴等形式更改原始病历，上级医师修改病历应保持原始记录清晰可辨，更不能以任何理由，更换病历。定点医疗机构医务人员不按规定要求书写外伤病历累计三次的，给予停止其为新农合患者诊治的处方权一季度；出具假病历、假证明的，协助患者造假，尚未造成基金损失的，停止其为新农合患者诊治的处方权一年，由卫生局取消其当年评先、评优和晋升的资格，并通报全县；造成基金损失的，以骗取新农合基金论处，除按以上的规定处理外，还需按所损失基金的1-3倍罚款，所罚的款项由责任医务人员承担，县新农合管理中心从责任医务人员所在医院垫付的补偿款中扣回，数额较大的，移送有关部门处理。（4）、患者郑**于2015年11月10日因G2P140周宫内妊娠、慢性乙型病毒性肝炎入住我院产科5009床，住院号为137068，患者于2015.11.10顺娩医男婴（有生育服务证），2015.11.14因慢性乙型病毒性肝炎，转传染科，住院总费用为13750.87元，2015.12.8出院时会出现哪些情况？正确地应该如何处理？（a）、如果诊断正常分娩：新农合补偿480元+住院分娩财政补助400元。（b）、如果诊断慢性乙型病毒性肝炎：新农合总补偿费用8091元，住院分娩财政补助400元不不到。（c）、正确地应该：分娩后先办理出院补偿880元，当天再办理入院。