搜索
2006年7月天津市城镇职工基本医疗保险政策培训提纲第一部分概论第二部分天津市城镇职工基本医疗保险制度的主要政策第三部分天津市城镇职工基本医疗保险制度管理模式第四部分存在的主要问题和改革方向一、概论社会保险体系养老保险失业保险医疗保险工伤保险生育保险社会保险的主要特征强制性：国家立法，强制参保。共济性：大数法则，统筹共济，分散风险。普遍性：覆盖范围内的所有公民都得到相应的保障，促进协调、稳定发展。•养老保险老有所养•失业保险困有所济•工伤保险伤有所济•生育保险弱有所助•医疗保险病有所医医疗保险的主要作用:①保障劳动者身心健康，减轻其经济负担；②促进卫生事业的健康发展；③促进社会生产生力的发展；④提高全民健康意识。社会保险的主要作用二、天津市城镇职工基本医疗保险制度的主要政策覆盖范围《天津市城镇职基本医疗保险规定》（津政发[2001]80号）文件规定，我市实施医保的覆盖范围与国家规定的覆盖范围基本一致。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，暂不参加。目前，全市应参保人员为：379.89万人,其中职工246.33万人,退休人员133.56万人；企业314.80万人，机关事业单位65.09万人。截至今年6月低，已参保312.58万人，参保率达到了82.28%医疗保险体系门急诊大额医疗补助(1%+1%)基本医疗保险(9%+2%)大额医疗救助(60元/人/年)公务医疗补助(5%)门诊特珠病个人参保(6.3%)困难企业职工和退休人员(6.3%)社会退休和破产企业退休人员(6.3%)无军籍和民政代管退休人员（一）基本医疗保险（9%+2%）1、覆盖范围：本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业及其职工和退休人员。2、筹资水平（9%+2%）：用人单位按照职工个人缴费基数之和的9%缴费，职工按照本人上年度月平均工资的2%缴费，退休人员不缴费。缴费基数的上下限分别为上年度本市职工月平均工资的300%和60%。3、待遇水平：起付线以上最高支付限额以下，职工报销85%，退休人员90%。——起付线：一级医院800元，二级医院1100元，三级医院1700元)。——最高支付限额：4.4万元（二）门（急）诊大额医疗费补助1、覆盖范围：本市行政区域内的城镇企业、民办非企业单位、自筹自资事业单位及其职工和退休人员。2、筹资比例（1%+1%）：用人单位按照职工个人缴费基数之和的1%缴费；市财政按照不低于用人单位按照职工个人缴费基数之和的1%给予补贴。3、待遇水平：起付线以上最高支付以下，职工：45岁以下报销50%，45岁以上报销55%；退休人员：70岁以下报销60%，70岁以上报销70%，建国前老工人报销95%。——起付线：职工：800元；退休人员：60岁以下70岁以下700元，70岁以上650元，老工人600元。——最高支付限额：5000元。（三）大额医疗救助1、覆盖范围：本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业及其职工和退休人员。2、筹资标准（60元）：职工和退休人员按照每人每月5元的标准缴纳大额医疗救助费，年初一次性缴纳。参加基本养老保险的退休人员，由经办机构从养老金中代扣代缴。3、待遇水平：起付线以上最高支付限额以下，职工和退休人员均报销80%——起付线：职工和退休人员均为4.4万元。——最高支付限额：职工和退休人员均为15万元。（四）公务员医疗补助1、覆盖范围：①符合《国家公务员暂行条例》和《天津市国家公务员制度实方案》规定的各级国家行政机关工作人员和退休人员。②符合《天津市国家公务员制度实方案》规定，依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员，③经中共天津市委批准列入参照国家公务员制度管理的各级党群机关、人大、政协机关，各民主党派和工商联机关，以及列入参照国家公务员管理的其他机关的工作人员和退休人员，④本市地方人民法院、人民检察院机关的工作人员和退休人员（共计65.09万人）。2、筹资水平：市级机关国家公务员医疗补助经费筹集标准为用人单位全部职工缴费基数之和的5%。区县级机关国家公务员医疗补助经费筹资标准，可参照市级机关标准执行，也可在不超过市级标准的情况下，根据本区县实际情况，自行制定标准。3、待遇标准：①在一个年度内发生的住院医疗费用(含特殊门诊、社区家庭病床的医疗费用，下同)，在基本医疗保险起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的医疗费用，在职人员补助80％，退休人员补助90％，享受医疗照顾的副司局级以上人员(年满50周岁，下同)补助95％。②在一个年度内发生的住院医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，在4万元以下的，在职和退休人员补助90％，享受医疗照顾的副司局级以上人员补助95％；在4万元以上的，在职和退休人员补助95％，享受医疗照顾的副司局级以上人员补助100％。③在一个年度内发生的门(急)诊医疗费用累计超过800元以上的部分，在职人员补助80％；退休人员补助90％；享受医疗照顾的副司局级以上人员补助95％。公务员医疗补助支付待遇在职退休医疗照顾60岁以下60－70岁70岁以上门急诊部分起付线800800700650800补助比例80%90%95%统筹基金个人负担比例部分补助比例80%90%95%大额救助部分8.4万以下大额报销比例80%补助比例10%10％%15%大额救助部分8.4万以上大额报销比例80%补助比例15%15%20%大额救助以上部分补助比例95%95%100%（五）门诊特殊病1、覆盖范围：本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业及其职工和退休人员。2、病种种类（七种）：①肾透析和肾移植及抗排异治疗，②癌症的放疗、化疗、镇痛治疗，③糖尿病，④肺心病，⑤红斑狼疮，⑥精神病，⑦偏瘫。3、待遇水平（视同住院）：起付线以上最高支付限额以下，职工和退休人员按照参保人员住院的报销比例报销。——起付线：职工和退休人员均为1300元。——最高支付限额：与住院相同（分别为4.4万和15万元）。（六）个人参保1、覆盖范围：具有城镇户口的下列人员可以按照本办法参加基本医疗保险：——与用人单位终止、解除劳动合同的人员；——领取失业保险金期满的人员；——以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员；——自主创业、自谋职业的人员。2、筹资水平：个人以上年本市职工月平均工资的6.3%按月缴纳基本医疗保险费，同时缴纳大额医疗救助费。3、待遇水平：个人发生属于基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助资金支付范围的住院、门诊特殊病等情形，按照有关规定享受相应待遇。不建个人账户，不享受门急诊大额医疗补助待遇，参加大额医疗救助。（七）困难企业退休人员参保（困退）1、覆盖范围（共计25万人）：①未参加医疗保险的困难企业及其退休人员；②按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定（津政发[2001]80号）规定虽已参保，但因生产经营原因连续中断三个月以上的困难企业及其退休人员；③按照《天津市城镇困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法》（津劳局[2003]220号）的规定虽已参保，但因生成经营原因连续中断缴费三个月以上的困难企业及其退休人员。2、筹资水平：以本市上年度统筹基金支付参保退休人员的平均住院医疗费、门诊特殊病医疗费为标准并逐年调整，由市劳动保障、市财政行政部门发布。——2006年度按照人均969的标准筹集——对经财、劳局审定的困难企业退休人员的照顾政策：①特殊困难企业或其主管部门按筹资标准的10%筹集，同级财政按筹资标准的90%给予资金补助；②困难企业或其主管部门按筹资标准的30%筹集，同级财政按筹资标准的70%给予资金补助；③比较困难企业或其主管部门按筹资标准的60%筹集，同级财政按筹资标准的40%给予资金补助。3、待遇标准：困难企业退休人员发生属于基本医疗保险统筹基金支付范围的住院、门诊特殊病等情形，按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（津政发[2001]80号）规定享受相应待遇。不建个人账户，不享受门诊大额，参加大额救助。（八）困难企业职工参保办法（困企）1、覆盖范围（共计6.86万人）：凡经市财政、劳动保障行政部门认定的困难企业及其职工和退休人员应当按照本办法参加基本医疗保险。2、筹资水平：困难企业按照职工个人上年度本市职工月平均工资之和的6.3%按月缴费。下限为本市上年度社平工资的60%。企业缴费有困难的，其主管部门帮助解决。3、待遇标准：困难企业职工和退休人员发生属于基本医疗保险统筹基金支付范围的住院、门诊特殊病等情形，按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（津政发[2001]80号）规定享受相应待遇。不建个人账户，不享受门诊大额，参加大额救助。（九）社会退休和计划内破产企业退休人员参保1、覆盖范围：2003年6月30日以前在街道、职业介绍机构或社会保险经办机构办理退休手续，并按月领取养老保险的退休人员；2003年6月30日以前裁定破产，破产时未按规定为其预留社会保险费的退休人员（共计3.77万人）。2、筹资水平：以本市上年度统筹基金支付参保退休人员的平均住院医疗费、门诊特殊病医疗费为标准并逐年调整，由市劳动保障、市财政行政部门发布。①社会办理退休人员筹资渠道：由市财政按照统筹基金上年度支付全市参保退休人员人均医疗费帮助解决，个人不缴费。②计划内破产企业退休人员筹资渠道：按照统筹基金上年度支付全市参保退休人员人均医疗费标准筹集，其中原企业主管部门筹集10%，市财政帮助90%，个人不缴费。3、待遇标准：发生属于基本医疗保险统筹基金支付范围的住院、门诊特殊病等情形，按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（津政发[2001]80号）规定享受相应待遇。不建个人账户，不享受门诊大额，参加大额救助。☆2003年6月30日以后破产的企业，应从资产清算中提留退休人员医疗保险费[提留金额=统筹基金上年度实际支付参保退休人员人均医疗费×（平均预命－企业退休人员平均年龄）×企业退休人员人数）（十）军队无军籍和民政代管退休人员参保1、覆盖范围：①由民政部门管理的退休人员；②军队无军籍退休人员；③安置在本市的军队退休干部（共计5291人）。2、筹资水平：由各区（县）民政部门按照基本医疗保险规定的缴费基数和比例缴纳医疗保险费（包括个人账户）。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，只缴纳大额医疗救助费（60元/人/年）。3、待遇水平：退休人员按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》享受基本医疗保险待遇。同时，按照《天津市国家公务员医疗费补助暂行办法》享受公务员医疗费补助。——退休人员的门（急）诊医药费报销和公务员医疗费补助仍由各区（县）民政部门负责管理。三、天津市城镇职工基本医疗保险管理模式（一）统账结合：医疗保险实行统筹基金与个人账户相结合的管理模式（共同构成基本医疗保险基金）。1、统筹基金——作用：统筹共济，分担风险——构成：用人单按职工工资总额的9%的60%——支付范围：住院费用、门特费用、计划生育手术费用、家庭病床费用（大额医疗费）。2、个人账户——作用：健康积累，引导节约——构成：①职工：个人缴纳的2%+用人单按职工工资总额的9%的1.0%；②退休人员：用人单按职工工资总额的9%的1.7%。——支付范围：个人账户归个人所有，用于个人自付部分医疗费（小额医疗费）。三、天津市城镇职工基本医疗保险管理模式（一）统账结合：医疗保险实行统筹基金与个人账户相结合的管理模式（共同构成基本医疗保险基金）。1、统筹基金——作用：统筹共济，分担风险——构成：用人单按职工工资总额的9%的60%——支付范围：住院费用、门特费用、计划生育手术费用、家庭病床费用（大额医疗费）。2、个人账户——作用：健康积累，引导节约——构成：①职工：个人缴纳的2%+用人单按职工工资总额的9%的1.0%；②退休人员：用人单按职工工资总额的9%的1.7%。——支付范围：个人账户归个人所有，用于个人自付部分医疗费（小额医疗费）。单位缴费9%在职职工缴费2%统筹基金6.3%（9%×70%）个人帐户2.7%（9%×30%）划入在职职工个人帐户1%退休人员个人帐户1.7%（相当于缴