北京市职工生育保险政策解读

北京市职工生育保险政策梳理和解读《关于调整本市职工生育保险政策有关问题的通知》（京人社医发〔2011〕334号）三大变化之一：参保范围扩大本市行政区域内的用人单位，包括企业机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师（会计师）事务所、有雇工的个体工商户(以下简称用人单位)和与之形成劳动关系的职工，应当参加生育保险。《关于调整本市职工生育保险政策有关问题的通知》（京人社医发〔2011〕334号）三大变化之二：生育津贴计发办法调整用人单位月缴费平均工资生育津贴=————————————×产假天数30《关于调整本市职工生育保险政策有关问题的通知》（京人社医发〔2011〕334号）三大变化之三：医疗费支付项目和标准调整一、提高部分医疗费用支付标准二、调整部分医疗费用支付标准和按项目支付范围三、增加部分医疗费用支付标准和按项目支付范围Page5部分医疗费支付项目和标准调整一、提高部分医疗费用支付标准（一）符合计划生育规定因母婴原因需中止妊娠的中期引产术定额支付标准：三级医院由2400元提高至2800元，二级医院由2300元提高至2700元，一级医院由2100元提高至2500元。（二）自然分娩定额支付标准：三级医院由2000元提高至3000元，二级医院由1900元提高至2900元，一级医院由1800元提高至2700元。（三）人工干预分娩定额支付标准：三级医院由2100元提高至3300元，二级医院由2000元提高至3200元，一级医院由1900元提高至3000元。Page6部分医疗费支付项目和标准调整二、调整部分医疗费用支付标准和按项目支付范围（一）剖宫产术合并执行一个定额标准，三级医院4400元，二级医院4200元，一级医院3800元。（二）住院分娩当次出血量大于500ml或血小板计数小于8万/mm3调整为按项目付费。Page7部分医疗费支付项目和标准调整三、增加部分医疗费用支付标准和按项目支付范围（一）参保职工实施住院计划生育手术前，门诊发生的相关检查费，按300元限额标准支付。实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付；低于限额标准的，按实际发生费用支付。（二）住院分娩当次按项目支付范围增加产褥期感染。Page8生育保险的相关文件一、基本文件规定及配套解释文件二、国家和北京市的其它文件三、有关生育保险报销的规定Page9生育保险的相关文件一、基本文件规定及配套解释文件1、《北京市企业职工生育保险规定》（北京市人民政府令2005第154号，2005年1月5日发布，7月1日起施行）2、《关于贯彻实施北京市企业职工生育保险规定有关问题的通知》（京劳社医发〔2005〕62号，2005年5月24日发布，7月1日起施行）3、《关于企业职工生育保险有关问题处理办法的通知》（京劳社医发〔2006〕178号，2006年12月4日发布，2007年2月1日起实行）4、《关于进一步完善企业职工生育保险有关问题的通知》（京人社办发【2009】54号，2009年6月1日开始执行）5、《关于调整本市职工生育保险政策有关问题的通知》（京人社医发〔2011〕334号，2012年1月1日起实行）Page10生育保险的相关文件二、国家和北京市的其它文件1、《女职工劳动保护规定》（1988年7月21日国务院第9号令发布）2、《劳动部关于女职工生育待遇若干问题的通知》（劳险字〔1988〕2号）3、《劳动部关于发布企业职工生育保险试行办法的通知》（劳部发〔1994〕504号）4、《北京市人口与计划生育条例》（2003年7月18日北京市第十二届人民代表大会常务委员会第五次会议通过）Page11生育保险的相关文件三、有关生育保险报销的规定1、《北京市劳动和社会保障局关于下发北京市生育保险医疗费用支付范围及标准的通知》（京劳社医保发〔2005〕63号）2、《北京市医疗保险事务管理中心关于印发北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见的通知》（京医保发〔2005〕37号）3、《财政部、国家税务总局关于生育津贴和生育医疗费有关个人所得税政策的通知》（财税〔2008〕8号）等。Page12《北京市企业职工生育保险规定》北京市人民政府令第154号《北京市企业职工生育保险规定》已经2004年12月28日市人民政府第35次常务会议审议通过，现予公布，自2005年7月1日起施行。市长：王岐山二○○五年一月五日Page13《北京市企业职工生育保险规定》第二条本规定适用于本市行政区域内的城镇各类企业和与之形成劳动关系的具有本市常住户口的职工。解读：此条在334号文件中调整为“本市行政区域内的用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师（会计师）事务所、有雇工的个体工商户(以下简称用人单位)和与之形成劳动关系的职工”。扩大了单位范围，取消了户籍限制。Page14《北京市企业职工生育保险规定》第七条生育保险费由企业按月缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。企业按照其缴费总基数的0.8％缴纳生育保险费。企业缴费总基数为本企业符合条件的职工缴费基数之和。职工缴费基数按照本人上一年月平均工资计算；低于上一年本市职工月平均工资60％的，按照上一年本市职工月平均工资的60％计算；高于上一年本市职工月平均工资３倍以上的，按照上一年本市职工月平均工资的３倍计算；本人上一年月平均工资无法确定的，按照上一年本市职工月平均工资计算。Page15《北京市企业职工生育保险规定》第七条解读：初次就业、失业后再就业、复员和转业退伍人员，以本人工作后第一个月的工资收入作为当年的缴费工资基数。——《北京市劳动和社会保障局关于贯彻实施北京市企业职工生育保险规定有关问题的通知》（京劳社医发〔2005〕62号）Page16《北京市企业职工生育保险规定》第十条生育保险费的征缴按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《北京市社会保险费征缴若干规定》的规定执行。解读：生育保险费与养老保险费、工伤保险费、失业保险费实行统一征缴。每年的生育保险缴费工资基数核定工作，与其他险种缴费工资基数核定工作一并办理。——《北京市劳动和社会保障局关于贯彻实施北京市企业职工生育保险规定有关问题的通知》（京劳社医发〔2005〕62号）Page17《北京市企业职工生育保险规定》第十二条生育保险基金支付范围包括：（一）生育津贴；（二）生育医疗费用；（三）计划生育手术医疗费用；（四）国家和本市规定的其他费用。Page18《北京市企业职工生育保险规定》第十四条女职工正常生育的产假为90天；难产的增加15天，多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加15天，晚育的增加30天。女职工妊娠不满4个月流产的产假为15至30天，妊娠满4个月以上流产的产假为42天。Page19《北京市企业职工生育保险规定》第十四条解读：①产假时间按自然天数计算。②难产，是指女职工生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的。③女职工生育同时符合难产、多胞胎生育、晚育条件的，增加的产假天数累加计算。④女职工妊娠不满12周（含）流产的产假为15天；12周以上16周（含）以内流产的产假为30天；16周以上28周（含）以内流产的产假为42天。怀孕28周以上终止妊娠的享受正常生育产假90天，其中包括产前休假15天。——《北京市劳动和社会保障局关于贯彻实施北京市企业职工生育保险规定有关问题的通知》（京劳社医发〔2005〕62号）Page20《北京市企业职工生育保险规定》第十五条生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数计算。生育津贴为女职工产假期间的工资，生育津贴低于本人工资标准的,差额部分由企业补足。解读：此条在2011年334号文件中调整为“生育津贴按照职工所在用人单位月缴费平均工资除以30天再乘以产假天数计发。生育津贴即为产假工资，生育津贴高于本人产假工资标准的，用人单位不得克扣；生育津贴低于本人产假工资标准的，差额部分由用人单位补足。Page21《北京市企业职工生育保险规定》第十五条解读：生育津贴作为女职工产假期间的工资。女职工产假期间的工资标准，按《北京市工资支付规定》第44条规定，（一）按照劳动合同约定的劳动者本人工资标准确定；（二）劳动合同没有约定的，按照集体合同约定的加班工资基数以及休假期间工资标准确定；（三）劳动合同、集体合同均未约定的，按照劳动者本人正常劳动应得的工资确定。劳动者生育或者施行计划生育手术依法享受休假期间，用人单位应当支付其工资。劳动者因产前检查和哺乳依法休假的，用人单位应当视同其正常劳动支付工资。男职工享受的晚育奖励假津贴为本人同期休假的工资，晚育奖励假津贴低于本人工资标准的，差额部分由男职工单位负责补足。Page22《北京市企业职工生育保险规定》第十六条生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。生育、计划生育手术医疗费用符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的，由生育保险基金支付。Page23《北京市企业职工生育保险规定》第十八条职工生育、实施计划生育手术应当按照本市基本医疗保险就医的规定到具有助产、计划生育手术资质的基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医。职工就医应当出示《北京市医疗保险手册》；需住院治疗的，在办理住院手续时应当同时出示《北京市生育服务证》，并由定点医疗机构留存复印件。解读：定点医疗机构包括：（1）19家A类定点医疗机构；（2）定点专科医院；（3）自己选择的4家定点医院。Page24《北京市企业职工生育保险规定》第十八条解读：334号文件中调整部分：“六、参保职工办理生育住院或申领生育津贴和医疗待遇时，应当出具《北京市生育服务证》，或本市居住地街道办事处、乡（镇）计划生育行政部门签发的《北京市外地来京人员生育服务联系单（生育保险专用）》。”Page25《北京市企业职工生育保险规定》第十九条下列生育、计划生育手术医疗费用生育保险基金不予支付：（一）不符合国家或者本市计划生育规定的；（二）不符合本市基本医疗保险就医规定的；（三）不符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的；（四）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用；（五）因医疗事故发生的医疗费用；（六）治疗生育合并症的费用；（七）按照国家或者本市规定应当由个人负担的费用。Page26《北京市企业职工生育保险规定》第二十条申领生育津贴以及报销产前检查、计划生育手术门诊医疗费用，由企业负责到其参加生育保险的社会保险经办机构办理手续。办理手续时，企业应当提交职工的《北京市医疗保险手册》、《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等。解读：申领生育津贴以及报销产前检查、计划生育手术门诊医疗费用，由单位负责办理。Page27《北京市企业职工生育保险规定》第二十三条企业未按照本规定参加生育保险的，职工生育保险待遇由企业按照本规定的标准支付。企业欠缴生育保险费的，欠缴期间职工生育保险待遇由企业按照本规定的标准支付。解读：未缴、欠缴生育保险的单位，职工生育保险待遇由单位自己负担。Page28《北京市企业职工生育保险规定》第二十六条骗取生育保险待遇或者骗取生育保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下罚款。Page29《北京市企业职工生育保险规定》334号文件中规定“八、享受职工基本医疗保险待遇的退休人员，发生的符合我市计划生育规定的生育医疗费用，纳入生育保险基金支付范围。”丰台区人力社保局医保科电话：63258212谢谢！