新版精神病人个人信息补充表

重性精神疾病患者个人信息补充表姓名_______________编号□□□-□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话现居住地1城镇2农村□职业1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详□文化程度1文盲2半文盲3小学4中学5高中或中专6大专7大学8大学以上9不详□两系三代严重精神障碍家族史0无1有9不详□初次发病时间_________年________月_________日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他_________□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间_______年______月______日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科________次既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□目前诊断情况诊断_____________确诊医院___________确诊日期___________最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困□专科医生的意见（如果有请记录）填表日期______年____月____日医生签字