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麻疹监测病例流行病学个案调查表第一部分流行病学个案调查（现场调查用）一、传染病报告卡信息1.1传染病报告卡卡片编号：1.2患者姓名*：（患儿家长姓名：）1.3身份证号：1.4性别*：男女1.5出生日期*：年月日（公历）a.年龄*：（单位：岁月日，如出生日期不详,可填写实足年龄）1.6患者工作单位：联系电话：1.7病人现住址属于*：本县区本市其他县区本省其他地市外省港澳台外籍1.8病人现住址*：省地(市)县(区)乡（镇、街道）村(居委)1.9患者职业*：幼托儿童散居儿童学生(大中小学)教师保育员及保姆餐饮食品商业服务医务人员工人民工农民牧民渔（船）民干部职员离退人员家务及待业其他不详1.10病例分类*：疑似病例实验室诊断病例临床诊断病例1.11发病日期*：20年月日1.12诊断日期*：20年月日时1.13死亡日期：20年月日1.14疾病名称：法定传染病：1.15填卡医生：1.16报告单位：1.17接触者有无相同症状：无有1.18备注：二、流行病学调查信息2.1报告日期*：20年月日2.2调查日期*：20年月日2.3病例户籍*：中国大陆中国香港中国澳门中国台湾其他国家_______户籍地址（大陆户籍填写）*：省地(市)县(区）乡(镇、街道）户籍地相对现住址类型：本县区本市其他县区本省其他地市外省港澳台外国如非本县区，发病时在现住址居住时间*：7日7-21日22日-3月（不含）≥3月（注：如为外籍或港澳台病例，则选择在中国大陆居住时间）2.4是否在集体单位（学校、幼儿园、工厂等）*：是否不详如是，所在集体单位具体名称：2.5是否发热*：是否不详如是，则发热日期为*：20年月日2.6是否出疹*：是否不详如是，则出疹日期为*：20年月日2.7其他临床症状*：咳嗽是否不详卡他性鼻炎是否不详结膜炎是否不详口腔黏膜斑是否不详淋巴节肿大是否不详关节炎/关节疼痛是否不详2.8是否有其他并发症*：是否不详具体为肺炎腹泻肠炎脑炎脑膜炎耳炎其他2.9含麻疹/风疹成分疫苗接种史（须详细填写）a.含麻疹成分疫苗剂次数*:0剂1剂2剂≥3剂不详i如接种过，第1剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：1第2剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：1最后一剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：1Ii免疫史信息来源：预防接种证接种卡接种信息系统家长回忆iii如为15岁儿童且未按照免疫程序完成应接种剂次数（注：8～17月龄应已接种1剂，≥18月龄应已接种2剂），其主要原因是_______b.含风疹成分疫苗剂次数*:0剂1剂2剂≥3剂不详i如接种过，第1剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：1第2剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：1ii免疫史信息来源：预防接种证接种卡接种信息系统家长回忆2.10出疹前7～21日是否去过医院*:是否不详医院名称日期2.11是否与实验室确诊麻疹病例有流行病学关联*:是否不详是否与实验室确诊风疹病例有流行病学关联*:是否不详2.12是否为已怀孕妇女：是否不详；若是，发病时怀孕周数：2.13是否为一起麻疹或风疹暴发疫情的病例*:是否如是，是否为一起新的暴发*:是否暴发编码:---2.14可能的感染地*：中国大陆香港澳门台湾其他国家____不详如为中国大陆，具体为：省地（市）县（区）详细感染地来源（尽可能具体到地区及单位）详述判断依据（尤其阐明出疹前7～21日详细活动情况）：2.15个案调查备注：三、标本采集情况3.1是否采集第一份血标本*：是否采集日期：20_____年_____月_____日3.2是否采集第二份血标本*：是否采集日期：20_____年_____月_____日3.3是否采集病原学检测标本*：是否如是，标本类型：a.咽拭子：是否采集日期：20年月日b.尿标本：是否采集日期：20年月日3.4采集其他标本：_____________采集日期：20年月日个案流行病学调查单位：调查人员：疫苗种类：1=麻疹/风疹单苗2=麻-风联合3=麻-腮-风联合4=麻-腮联合5=麻腮风水痘联合6=不详第二部分实验室检测结果与监测病例分类四、血清学检测结果4.1第一份血标本收到日期*：20______年______月______日麻疹IgM*：阳性阴性未检测风疹IgM*：阳性阴性未检测检测单位：______检测结果报告日期*：20___年____月____日4.2第二份血标本收到日期*：20______年______月______日麻疹IgM*：阳性阴性未检测风疹IgM*：阳性阴性未检测检测单位：______检测结果报告日期*：20___年____月____日4.3是否采集急性期和恢复期血进行麻疹IgG抗体检测：是否如是，第二份血麻疹IgG抗体是否≥4倍升高或阳转：是否未检测第二份血风疹IgG抗体是否≥4倍升高或阳转：是否未检测检测单位：______检测结果报告日期*：20___年____月____日五、核酸检测结果5.1是否开展核酸检测*：是否5.2病原学标本收到日期*：20______年______月______日5.3标本类型（可多选）*：咽拭子尿其他：____________5.4检测方法（可多选）*：荧光定量RT-PCRRT-PCRRT-RFLP其他________5.5麻疹核酸检测结果为*：阳性阴性未检测人RNaseP基因检测结果为：阳性阴性未检测5.6风疹核酸检测结果为*：阳性阴性未检测人RNaseP基因检测结果为：阳性阴性未检测检测单位：______检测结果报告日期*：20___年____月____日六、病毒分离结果6.1病原学标本收到日期*：20______年______月______日6.2标本类型（可多选）*：咽拭子尿其他：____________6.3病毒分离所用细胞*：Vero-Slam细胞其他：____________6.4分离鉴定结果*：麻疹病毒阳性风疹病毒阳性阴性其他：____________检测单位*：______________检测结果报告日期*：20_____年______月______日七、基因型鉴定7.1基因型鉴定标本收到日期*：20_____年______月______日7.2标本类型*（可多选）：病毒分离物PCR阳性产物其他__________7.3麻疹病毒基因型鉴定结果*阳性阴性未检测如为阳性，基因型:__________________毒株命名:__________________7.4风疹病毒基因型鉴定结果*阳性阴性未检测如为阳性，基因型:__________________毒株命名:__________________检测单位*：______________检测结果报告日期*：20_____年______月______日第三部分病例分类8.1监测病例分类*：实验室确诊麻疹病例实验室确诊风疹病例流行病学联系麻疹病例流行病学联系风疹病例临床符合麻疹病例临床符合风疹病例排除麻疹风疹病例待分类8.2是否为与接种疫苗相关的发热出疹是否8.3麻疹病例感染来源*：本土病例输入病例输入相关病例感染来源不详病例判定依据*：麻疹监测病例流行病学个案调查表填表说明第一部分个案流行病学调查一、传染病报告卡信息该部分是传染病报告卡的内容，按照报告卡要求进行填写。如果病例已经在传染病监测信息报告管理系统中上报，将病例纳入专病管理后该部分内容会直接推送到麻疹专病监测信息报告系统，无需重复录入。但在个案流行病学调查时须同时调查该部分信息，以对传染病报告卡中不准确的内容进行订正，订正后的内容会自动推送回传染病监测信息报告系统。标注*的为规定必须录入内容。其中：1.1传染病报告卡卡片编号：由系统自动生成，可作为识别病例的唯一代码。1.2家长姓名：15岁的患儿要求填写患者家长姓名。1.5出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，尽量填写出生日期。本表中的日期均为公历日期，以下同。1.7病人现住址属于：用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。1.8病人现住址：按照《传染病信息报告管理规范》（卫办疾控发[2006]92号）和《传染病监测信息网络直报工作与技术指南（2005年试行版）》，病例现住址指”该病例发病时实际居住的地址，可以是家庭地址，也可以是寄宿地址或宾馆、旅店,应详细填写到村民组（门牌号）。病例如有一处以上住址时，应填写患病期间最容易随访到的住址”。发病时间以变量1.11为准。病例在旅途中发病的，现住址以该次旅行出发前的居住地为准。病例的现住地址与感染地(2.14项)不一定相同。1.10病例分类：初次录入报告卡时按照最初诊断进行填写。县级疾病预防控制中心必须在该病例的流行病学调查和标本实验室检测完成后，根据相应结果订正病例分类。1.11发病日期：应为最早出现麻疹相关症状的日期。1.14疾病名称：初次录入报告卡时按照最初诊断进行填写。在该病例的流行病学调查和实验室检测完成后，县级疾病预防控制中心必须根据相应结果核实、订正此处疾病名称。疾病名称为其他传染病中的“其他”和其他疾病时需具体明确。1.18备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。二、个案流行病学调查信息2.1报告日期：为县级疾病预防控制中心以任何形式收到病例报告的日期。2.2调查日期：为县级疾病预防控制中心组织调查人员对病例进行现场个案调查日期。2.3病例户籍：为该病例户口登记所在地的属性。户籍地址（中国大陆籍病例填写）：如果病例户籍为中国大陆，应具体询问到乡镇。户籍地相对于现住址类型：该变量在现场调查时无需填写，录入麻疹监测信息报告管理系统时，系统将自动根据户籍地和现住址所在地进行判断。如非本县区，发病时在现住址居住时间：指病例发病时在现住址所在县区（1.8项）居住时间长短。2.4是否在集体单位：应询问病例是否来自学校、幼儿园、工厂等集体单位。如果是，则详细填写所在集体单位名称，以便详细调查其所在单位发病情况。2.5是否发热：是指腋温≥37.5℃，如未测量体温，以家长或成人病例自我判断为主。发热日期填写最早出现发热的时间。2.6是否出疹：指出现红色斑丘疹。出疹日期是指皮肤开始出疹的日期。2.7其他临床症状:如果有咳嗽、卡他症状（咳嗽，流涕、喷嚏等上呼吸道症状）、结膜炎（畏光、流泪、结膜炎症状）、口腔黏膜斑、淋巴结肿大（耳后、颈后和枕后）、关节炎/关节疼痛等症状，则在相应项目选择“是”；无相应症状，则选择“否”；否则填写“不详”。2.9含麻疹/风疹成分疫苗接种史该项为麻疹风疹个案调查核心内容，调查时应查看到接种证，确实不能出示接种证的，应查询接种卡/信息系统核实，完整填写相应信息。如为15岁儿童，调查人员应现场判断适龄儿童是否完成了相应年龄段应接种含麻疹成分疫苗剂次数，如否，应询问未种/未全程接种原因。2.10出疹前7～21日是否去过医院：应详细询问患者在出疹前的医疗机构暴露史。2.11是否与实验室确诊病例有流行病学关联：该选项由调查人员经核实有关信息后判断并填写。“流行病学关联”是指在出疹前7～21日，直接接触过其他实验室确诊病例，或存在以下情况：（1）与其他实验室确诊病例在同一个村、社区、学校或其他集体单位；（2）参加过同一个集体活动，如集市或其他集会等；（3）到访过有实验室确诊病例就诊的医疗机构。2.13是否为一起麻疹或风疹暴发疫情的病例：是指该病例是否为某一起暴发疫情中的病例，对于暴发被确定之前已报告的同一起暴发疫情中的病例，需要修订相应病例的该条信息并补填暴发编码。如是，是否为一起新的暴发：如果是一起新确认的暴发疫情，系统将按照县区国标码（6位）+年份（4位）+编号（3位）进行编码，按暴发顺序依次编号；如果该病例是已有暴发的病例，则从下拉菜单选填所属暴发疫情的编码。2.14可能的感染地：调查人员应详细了解病例的流行病学史，判断该患者最可能感染麻疹病毒的地方。详细感染地来源：如判断在中国大陆本土感染，应尽量具体了解到相应县区及可能的集体单位。详述判断依据：此处可详细阐述调查人员判断感染地来源的所有必要依据，推断要有客观依据。2.15个案流