新版病历书写规范与解读.

新版病历书写规范与解读上海市北站医院杨荣平序言病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书写病历的提出了严格的要求，如患者投诉、医保检查的不信任，特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。《病历书写基本规范》自2002年卫生部制定的以来，在试行中尚存在着一些问题如:具体细则的全国统一（各省市、各医院都有自己的病历书写文本）、电子病历的规范等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，2009年卫生部再次对病历书写规范加以补充完善，并于3月1日执行。新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基本规范在另行制定中。一、病历书写的基本要求1、五性一禁真实性：真实、客观。不能编造及想当然规范性：格式、书写等要规范准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确及时性：按规定和要求的时间及时完成完整性：不漏项、各资料完整禁忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴、字出格及垮行。2、笔及墨水的选择蓝黑水或炭素墨水笔……住院病历、门急诊病历圆珠笔（蓝或黑）……复写病历资料红墨水笔（住院病历）:上级医生修改、签名过敏药物医嘱“取消、签名”死亡最后一次抢救记录（手写病历）化验单检查阳性结果3、病历完成时限要求危重病：6小时内完成入院记录（或抢救结束后6小时内补记，并加以注明抢救完成时间和补记时间）一般：24小时内完成（尽可能在次日晨主治查房前完成）首次程录8小时内完成急、危、重症：记录时间写到时分院内会诊：普通……48小时内完成(部)、24h内(本院)急会诊……10钟内到场会诊结束后即刻完成会诊记录3、病历完成时限要求病情告知书：初次72小时内、第二次7-10天手术记录:由术者于术后24小时内完成术后首次病程记录:术后手术医师即刻书写出院记录:由经治医师在患者出院24小时内完成死亡记录:由经治医师在患者死亡24小时内完成死亡讨论记录:于患者死亡后一周内完成。4、修改：写错字句：在错字上划双线，保留原有记录清在楚、可辨旁空白处纠正上级医生修改：新规定上级修改病历可不签名72小时完成已取消：修改人签全名（在下级医生署名左侧）注明修改日期（在签名右下角）每页修改:3处以上或1处修改超过20字……重写严禁大段修改和补充！二、书写注意点入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写入院病历（大病史）：实习医师、无处方权医师入院24h后死亡：完成入院记录……死亡记录等入院24h内死亡：可不写入院记录，要写入院死亡录他科疾病未愈：现病史另段述表格填写：逐项填写，不留空格、无内容者画“/”每张记录用纸必须填写楣栏及页码告知委托书、各类知情同意书：以患者签字或手印为证代签字者要注明与患者的关系部分同意书要签署意见书写文字:简化字——国家规定(新华字典为准)外文缩写——世界通用惯例杜绝自造字,错别字各种检查报告单：按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（漏出xx医院xx报告）并在其顶端（左）注明日期及检查项目，结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅日期填写：一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制,如15:00按年、月、日顺序填写(如2010.3.10.)急诊、抢救等要记录时分，疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅住院病历书写要求及内容住院病历记录(完整的)一般项目：专科情况主诉辅助检查现病史病历小结既往史初步诊断个人史入院诊断婚育修正诊断月经史补充诊断家族史最后诊断体格检查签名日期入院记录:无系统回顾及病历小结病史体检可简明扼要、重点突出：入院记录首页面填写要求：1，楣栏必填2，有项必真3，格式对齐一般项目强调1,姓名、年龄、性别与首页一致2，地址:农村写到乡、村。城市写到？号？室3，职业：应写具体工种或工作4，籍贯：写到省市（县）外籍写明国籍主诉要求：症状（或体征）＋时间（持续）强调（5点）：1，简明扼要：1－3个症状，20个字以内发热、咳嗽、胸痛2天2，有多个症状时按时间先后顺序记录活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周3,产生第一诊断右下腹持续性疼痛一天……兰尾炎4,不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔2天5，特殊……无症状查体发现体检胸透发现肺部阴影3天肿瘤病人再次入院无症状需化疗、放疗者可记录为：确诊疾病＋时间＋治疗次数确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗错误举例活动后心悸气短2年，加重一周数字写法前后不一致畏寒、发热已3天文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显精炼因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院主诉既无症状又无体征全身抽搐发作3次主诉无时限，应改为：反复抽搐2天发作次数可在现病史中描述患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院”主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏,发热,体温38-390C,四肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳,无痰,无畏寒、寒战、今要求化疗入院。更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。现病史要求：围绕主诉:心前区疼痛、咯血时间先后：发生、诱因、发展、诊治系统询问：发现伴随症状、免漏阴性体征：鉴别诊断客观如实：忌主观揣测、评论分段叙述：多种疾病（较重要）现病史书写六要素(新规)1，起病情况：患病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因2，主要症状特点+病情变化：发生先后顺序描述3，伴随症状4，诊治经过5，有鉴别的阴性症状、体征及一般情况6，其他疾病未愈：现病史另段述既往史1，一般健康状况5，手术外伤史2，疾病史6，输血史3，传染病7，食物或药物过敏史4，预防接种史8，系统回顾(大病史)个人史1，出生地5，居住条件2，居留地6，生活习惯3，烟酒药物嗜好7，冶游史4，职业与工作条件婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女月经史:如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、绝经年龄、痛经等，有固定的记录格式生育史:妊娠次数、分娩次数，有无流产计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病遗传疾病体格检查书写内容：1，生命体征：体温脉率呼吸血压（独行写）2，一般情况A，神志、发育、营养、检查配合与否等情况B，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣C，浅表淋巴系统3，检查部位：（顺序填写望.触.叩.听）头部→颈部→胸部→腹部→会阴部→肛门→四肢脊椎→神经系统体格检查要求：光线充分体位舒适防止受凉手法轻巧态度和蔼系统全面循序进行重点突出错例：体查记录T37.5℃R21次/分BP100/60mmHgHR90次/分发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如,气管居中，甲状腺无肿大。1，T、P、R、BP应有固定顺序。HR应改为P2，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体征，不能一带而过。3，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部。改错：辅助检查书写内容:入院前重要检查（与本病诊断有关）要求：1,标题（辅助检查）……独立一行2,注明……日期、医院、检查项目、结果检查号（新增）3,无资料………写空缺。例：2009年7月5日中山医院肝功能报告（检查号为6754）：谷丙转氨酶（ALT）200单位病史小结（大病史需要）要求：（100——300字）简明扼要病史要点阳性结果阴性结果有关检验诊断及签名初步诊断：主病在先，次病在后本科在先、他科在后先写病名，后记其它最后诊断：主治医师审查签名确诊日期诊断提醒:疾病名称填写要确切规范!例：冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病慢支急发慢性支气管炎急性发作脑梗脑梗塞或脑梗死诊断方面几点说明及有关概念1，某些疾病诊断尽可能有：a，病因、解剖、功能、并发病诊断风湿性心脏病风湿活动病因诊断二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断左、右室增大病理诊断心功能Ⅲ级功能诊断（病生诊断）心房纤颤并发症诊断b，疾病分型、分期诊断慢性支气管炎喘息型急性发作期高血压病3级极高危2，诊断不明者：症状＋待查必须要有1~2个可能性诊断发热待查变应性亚败？3，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院病历未页右侧，由书写入院病史者签名4，入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定的诊断，必须48小时内完成，签名并注明日期时间。在页面中线左侧5，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断补充诊断：是指诊疗过程中新发现的诊断本院规定：二者写在页面左侧，住院医生书写并签名，主治医生红笔审签并注明日期6，最后诊断（出院诊断）：在页面左侧，出院时书写住院医生书写并签名，主治医生红笔审签并注明日期7，左侧排列顺序：1，入院诊断2，修正诊断3，补充诊断4，最后诊断诊断范例例如:外科系统一位三小时前因车祸伤的患者,入院时深昏迷,呼吸困难,鼻翼煽动，血压80/50mmHg,左侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔6mm,右侧3mm,右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊音及呼吸音弱,可闻干湿性罗音.头颅CT提示颅骨骨折,硬脑膜外血肿,胸片提示右第6-9肋骨折及液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。1.该病人是什么病?2.如何写其诊断?(诊断书写的要求)初步诊断一、重度颅脑外伤1.脑挫裂伤,硬脑外血肿2.颅骨骨折3.头皮裂伤二、胸外伤1.右第6-9肋骨折2.右液气胸(诊断书写的要求)三、外伤性休克门诊病历书写的基木格式1、就诊日期、科室。2、主诉3、现病史4、过去病史5、体格检查与辅助检查结果6、诊断(右下方写)7、诊治意见8、医师签名初诊：六有一签名复诊：五有一签名(无过去史)急诊留观记录（新规）记录内容：病情变化诊疗措施患者去向遇危重抢救参照住院病历抢救记录各种记录书写要求一、病程记录首次病程记录1，由经治医生或值班医生书写2,一般……8小时之内完成急诊、抢救……结束后6小时内补记注明抢救完成时间及补时间3，需另页书写……先写时间与日期同行适中位置中写：首次病程记录4，内容：病例特点拟诊讨论(诊断、诊断依据与鉴别诊断)（２个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）诊疗计划首次病程记录错误例举2009.7.511:30Am首次病程录患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软,肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou,感染性心内膜炎,准备做血培养,心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗,观察体温变化,待检查结果出来再定特殊治疗方案。张XX改错：首次病程记录没有按要求内容及格式记录：病例特点、诊断及诊断依据鉴别诊断、诊疗计划及措施日常病情记录强调1，入院3天内（杜绝三级查房雷同）每日记录一次，包括首次病程记录第二天有主治查房记录术后病人连续记录三天病程录2，入院三天后：Ⅰ级护理（危、重）……随时或每日至少1次Ⅱ、Ⅲ级护理（病情稳定者）……3天1次(Ⅲ级护理（慢性病人）……5天1次已取消)3，一周内应有主任查房记录，每份病历至少有一次记录.4，转科记录……转科后要有主任查房录5，手术记录……外援教授主刀，可由本院第一助手书写应有手术者签名，24小时内完成6，术后首次病程记录…...术后手术医师即刻完成7，输血记录…...要连续3天记录有无不良反应8，阶段小结……阶段小结后第二天要有主任查房9，出院小结……出院前1天要有病程记录出院前要有上级医生查房录24小时内完成10，死亡记录……经治医生当日完