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新生儿败血症的护理neonatalsepticemia王荣荣7第版定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗护理7第版病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应。常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫定义7第版发病率发病率高于其他年龄阶段。是新生儿常见的危急重症，亦是新生儿死亡的主要原因。7第版发生率活产婴占1%-10%极地出生体重儿占164%0长期住院者300%0高危因素：早产儿极低出生体重儿侵入性检查，操作经验性联合应用多种抗生素7第版死亡率发展中国家：9.8~12%LOS47.5%VOSEOS(P0.01)发达国家:total5.3%足月儿3.1%低体重儿10.9%EOSLOS7第版病原-发展中国家VEOS:病原:克雷白杆菌为主，大肠杆菌，肠球菌早产儿和出生体重2000克EOS：革兰氏阳性=革兰氏阴性LOS：革兰氏阳性菌为主金葡菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、GBS、肠球菌、表皮葡菌7第版病原-发达国家发达国家：金葡菌40%大肠杆菌27%克雷白杆菌15%（J.Commu.Dis,99)EOS：大肠杆菌、李斯特假单孢菌、脑膜炎双球菌、肠球菌、GBSLOS：金葡菌（凝固酶阴性）流感嗜血杆菌7第版定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗7第版病因和发病机制病原菌感染途径特异性、非特异性免疫功能7第版病原菌不同地区和年代而异我国最多见葡萄球菌其次大肠杆菌等G—杆菌7第版发达国家B族溶血性链球菌（groupBstreptococcus，GBS）李斯特菌B族溶血性链球菌李斯特菌7第版近年机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、厌氧菌、耐药菌株有增加趋势绿脓杆菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌7第版产气荚膜梭菌厌氧菌7第版新的致病菌空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等幽门螺杆菌空肠弯曲菌7第版感染途径产时感染产后感染产前感染7第版感染途径产前感染（宫内感染）母菌血症或其它感染病原菌经胎盘感染胎儿7第版产道细菌上行局部绒毛膜羊膜炎细菌扩散至羊膜腔胎儿吸入污染的羊水7第版羊水穿刺消毒不严感染胎儿7第版产前感染生后3天之内发病。母亲孕期有感染（如败血症等）;羊膜囊操作消毒不严可致胎儿感染;以革兰氏染色阴性（G-）多见。7第版产时感染抽羊水气管插管产钳损伤皮肤粘摸急产或助产时消毒不严胎儿头皮取血胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水7第版产时感染（产道感染）生后3天之内发病。母产道菌群是羊水感染的源头。（1）产程过长、难产、胎膜早破；（2）助产过程消毒不严、助产不当。以革兰氏阴性菌（G-）多见。7第版感染途径产后感染是新生儿败血症的主要病因皮肤脐部消化道呼吸道7第版产后感染最常见。出生3天后发病。主要感染途径——皮肤、粘膜、脐部；其次——呼吸道、消化道、泌尿道等。多为革兰氏染色阳性（G+）菌（尤其是金匍菌），G-杆菌也不少见。7第版静脉留置针吸痰暖箱内水箱中的水近年极低出生体重儿存活率明显提高，医源性感染有增加趋势医务人员的手机械通气7第版产前、产时感染以大肠埃希菌等肠杆菌为主产后感染以葡萄球菌和机会致病菌多见7第版细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌的毒力数量入侵方式入侵时间新生儿当时的免疫状态特异性、非特异性免疫功能7第版屏障功能淋巴结发育不全补体C3﹑C5﹑调理素等含量低中性粒细胞产生及储备均少细胞因子能力低下非特异性免疫功能7第版屏障功能差皮肤角质层薄、粘膜柔嫩→易损伤脐残端未完全闭合→细菌易进入血液皮肤破损脐残端未完全闭合7第版血脑屏障功能不全细菌性脑膜炎呼吸道纤毛运动差7第版胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱肠粘膜通透性高，分泌型IgA缺乏呼吸道和消化道感染7第版淋巴结缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结7第版补体C3、C5、调理素等含量低机体对某些细菌抗原调理作用差7第版产生、储备少，趋化性及粘附性低下吞噬和杀菌能力不足中性粒细胞的趋化中性粒细胞7第版产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下单核细胞单核细胞7第版特异性免疫功能体液免疫IgG来自母体，胎龄愈小，含量愈低→早产儿更易感染IgM和IgA不能通过胎盘，新生儿含量低→对G-杆菌易感7第版未接触特异性抗原→T细胞处于naïve状态→细胞因子↓→不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞细胞免疫7第版定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗7第版临床表现根据发病时间分早发型和晚发型早发型晚发型生后7天内起病感染发生在出生前或出生后由母亲垂直传播引起病原菌以大肠杆菌等G-杆菌为主常呈暴发性多器官受累死亡率较高出生后7天后起病感染发生在出生时或出生后由水平传播引起病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染死亡率较低7第版早期症状、体征不典型—“五不”反应差、嗜睡（不动）发热或体温不升不吃不哭体重不增7第版以下体征高度怀疑败血症黄疸有时是唯一表现肝脾肿大轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向休克其他呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹呼吸窘迫或暂停、青紫合并症肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎化脓性关节炎、骨髓炎7第版定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗7第版周围血象白细胞总数5×109/L或＞20×109/L中性粒细胞中杆状核细胞所占比≥0.2出现中毒颗粒或空泡血小板计数100×109/L7第版细菌培养应在用抗生素前做严格消毒取血量要足（至少0.5ｍＬ）已用抗生素者作L型细菌培养疑为肠源性感染者行厌氧菌培养血培养是金标准7第版脑脊液培养同时涂片找细菌尿培养耻骨上膀胱穿刺取尿液其他培养胃液、外耳道分泌物培养、皮肤拭子、脐残端等培养阳性仅证实有细菌定植不能确立诊断7第版标本血、脑脊液和尿方法对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA）基因诊断方法鉴别病原菌的生物型和血清型方法质粒分析、限制性内切酶分析、核酸杂交、聚合酶链式反应（PCR）病原菌抗原检测7第版急相蛋白C反应蛋白（CRP）反应最灵敏感染6～8h内↑，8～60h达高峰—作为细菌感染的早期指标感染控制后迅速↓—评估抗生素疗效和指导抗生素疗程鳌试验：阳性提示G－杆菌感染7第版定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗7第版诊断周围血象、CRP↑临床症状体征败血症？高危因素病史病原菌或病原体抗原检出确诊7第版定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗护理7第版治疗用药原则早用药静脉、联合给药疗程足注意药物毒副作用抗生素治疗7第版血培养两种抗生素静脉、联合临床疑有败血症血培养阳性血培养阴性根据药敏选择用药药敏不敏感、临床有效→暂不换药病情好转继续治疗5～7日疗程至少10～14日有并发症→＞3周7第版注意药物毒副作用＜1周给药次数宜减少，每12～24h给药1次＞1周每8～12h给药1次氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用7第版处理严重并发症休克新鲜血浆或全血每次10ml/kg多巴胺或多巴酚丁胺清除感染灶纠正酸中毒和低氧血症减轻脑水肿7第版支持疗法注意保温供给足够热卡和液体维持血糖和血电解质在正常水平7第版免疫疗法静注免疫球蛋白300～500mg/（kg·d）3～5日交换输血重症，换血量100～150ml/kg中性粒细胞明显减少输粒细胞1×109/kg粒细胞血小板减低输血小板1～2u/5kg7第版抗菌药物每次剂量（mg/kg）每日次数主要病原菌7天7天青霉素G5～10万U23肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌氨苄青霉素5023嗜血流感杆菌，G-杆菌，G+球菌苯唑青霉素25～5023～4耐青霉素葡萄球菌羧苄青霉素10023～4绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌氧哌嗪青霉素5023绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌头孢拉定50～10023金葡菌，链球菌，大肠杆菌头孢呋新5023G-杆菌，G+球菌头孢噻肟5023G-菌，G+菌，需氧菌，厌氧菌头孢三嗪50～10011G-菌，耐青霉素葡萄球菌头孢他啶5023绿脓杆菌，脑膜炎球菌，G-杆菌，G+厌氧球菌红霉素10～1523G+菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体万古霉素10～1523金葡菌，链球菌伊米配能/西司他丁20～3022对绝大多数G-、G+需氧和厌氧菌有强大杀菌作用甲硝唑7.522厌氧菌新生儿抗菌药物选择和使用方法7第版定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗护理7第版护理诊断1、体温调节无效与感染有关。2、皮肤完整性受损（impairedskinintegrity）与脐炎、脓疱疮等感染病灶有关。3、营养失调：低于机体需要量与吸允无力、纳差及摄入不足有关。4、潜在并发症：化脑、肺炎等。7第版护理措施1．维持体温正常体温过高时：调节环境适宜的温、湿度松解包被多喂水温水浴降温处理后30分钟复测体温，并记录7第版体温过低时：预热后的柔软棉被包裹母怀抱热水袋必要时应用暖箱或远红外辐射床7第版２．清除局部感染灶及时处理局部病灶，如脐炎、脓疱疮、皮肤黏膜破损等，促进病灶早日愈合，防止感染蔓延扩散。遵医嘱保证抗生素有效进入体内，杀灭病原菌，控制感染，注意药物毒副作用。7第版３．保证营养供给有吸吮及吞咽能力的患儿，继续母乳喂养，少量多次；吸吮及吞咽能力差者，可管饲喂乳；病情危重者，静脉补充能量。每天测量体重1次。7第版4.观察病情密切观察病情，如面色青灰、突然尖叫频繁呕吐、前囟饱满、两眼凝视等提示化脑可能；如面色青灰、皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细弱等考虑感染性休克或DIC，应立即与医生联系，积极处理。必要时专人守护。保证抗菌药物有效进入体内，注意药物毒副作用。7第版5.健康指导指导家长正确喂养和护理患儿，保持皮肤的清洁。7第版