新生儿产伤

新生儿产伤教案产伤是指胎儿在分娩过程中，因机械因素对胎儿或新生儿所造成的损伤。临床上产伤多数与难产相关，以产程延长、产科手术或分娩处理不当引起的损伤多见。因此，产科工作者应加强责任心，提高产科技术和质量，避免产伤发生。本节仅介绍临床常见的产伤。一、骨折在产程延长、难产、巨大儿，或胎儿窘迫需要快速娩出时，容易发生新生儿骨折。常见有锁骨骨折(fractureofclavicle)、颅骨骨折（fractureofskull)以及肱骨、股骨(humeralorfemoralfracture)骨折等。新生儿骨折为非骨裂，骨折后骨痂出现较早，愈合较快，引起永久性畸形者少见。【病因】1．颅骨骨折使用产钳、胎头吸引器、骨盆狭窄或牵引用力不当导致颅骨不均匀受压时可能发生颅骨骨折。胎头吸引易并发顶骨骨折，产钳术则易致凹陷性骨折。2．锁骨骨折产伤骨折中最常见的一种。常因无明显症状而被忽略。多发生于巨大儿胎肩娩出困难或牵引术牵拉肩部时用力过猛者，自然分娩时偶也可发生。3．肱骨骨折因臀位牵引术中，胎儿上肢娩出困难，助产者未按操作规程进行，动作粗暴所致；头位分娩时，如果上肢通过耻骨联合下方，压力过大或娩出时将胎肩抬得过高，尤其巨大儿，也容易发生肱骨骨折。【护理评估】（一)健康史评估分娩时情况，了解新生儿出生体重，是否有阴道助产以及助产方式等，评估患儿出生后有无被动活动患肢而哭闹等表现。（二)身体状况1.锁骨骨折可见局部肿胀、压痛、患儿上臂活动减少或被动活动时哭闹；肱骨、股骨干骨折可见患肢出现肿胀、畸形、皮下瘀斑，被动活动时患儿哭闹；青枝骨折则易漏诊，至骨折愈合、局部骨痂隆起时才被发现。2．体征锁骨细长而弯曲，呈横“S”形，锁骨骨折多发生在中外1/3交界处，骨折处可扪及骨摩擦感，拥抱反射减弱或消失；肱骨骨折多发生在中段和中上1/3处，以横形或斜形骨折多见，位移明显，患侧上肢活动受限；股骨骨折部位多在股骨中下1/3处，患肢活动受限；如为颅骨骨折可触及颅骨局部凹陷。各类骨折均有可能伴有软组织损伤。（三)辅助检查X线、CT或MRI有助于骨折的诊断。【护理诊断及医护合作性问题】1．疼痛与骨折周围软组织损伤、肿胀、血肿压迫等有关。2．焦虑与家长担心患儿伤痛及担心预后有关。【计划与实施】处理原则：固定患肢处于功能位，避免压迫伤处或牵动患肢。预期目标：患儿损伤程度减轻，疼痛缓解；患儿家长能了解患儿骨折的原因，能够配合诊疗。（一）固定患肢1．采取适当的固定方法锁骨骨折可将患侧上臂固定于躯干上，使患侧手部达对侧锁骨的水平；肱骨骨折可在患侧腋下置一棉垫，使肘关节处于直角位，前臂屈曲置于胸前，然后加以固定；股骨骨折可用小夹板固定或悬垂牵引。骨折经固定2周后可治愈。2．避免压迫患处或牵动患肢遵医嘱保持好固定位置，以免移位。指导产妇注意避免患儿患侧肢体受压，避免患儿患侧肢体过度外展、前屈、后伸及上举，锁骨骨折患儿不能从腋下将其抱起。3．日常护理时减少患肢移动采取有利于减少患肢移动的体位喂奶，指导产妇采用环抱式或健侧侧卧位姿势哺乳。患儿沐浴时脱衣服先脱健侧，再脱患侧，穿衣服则先穿患侧，再穿健侧，动作轻柔。必要时用温水擦浴，擦浴过程中注意观察局部有无肿胀、压痛，患侧肢体的血液循环及活动情况，每日轻柔按摩远端肢体。（二）家属的心理护理新生儿骨折常导致产妇及家属紧张、焦虑，部分产妇及家属至不能接受骨折的事实。他们担心患儿日后肢体的功能恢复。在护理过程中应做好解释工作，使产妇及家属了解新生儿骨折只要细心照顾，减少患侧肢体的移动，保持功能位，预后较好，不会留下任何功能障碍等后遗症。（三）健康指导1．与家长沟通，使其了解患儿病情以及多数会完全恢复的结局，争取其配合治疗与护理。2．介绍有关患儿骨折的护理知识，耐心指导产妇及家属正确的喂养方法及抱患儿的姿势。教会家长护理患肢功能锻炼，争取患儿完全康复。（四）预防1．及时筛查巨大儿认真进行产前检查，结合B超提示，正确估计胎儿体重，及时筛查巨大儿。尤其是对糖尿病合并妊娠、身材高大、过期产、曾分娩过巨大儿的孕妇，阴道分娩时应警惕肩难产发生。2．熟练掌握助产技术熟悉头先露的分娩矶制，掌握正确的娩肩技巧。掌握臀位助产指征、技巧，接产过程中用力适度，切忌暴力牵引。不断提高接产技术，是避免和防止新生儿骨折的关键。3．正确处理肩难产当发生肩难产时立即采取屈大腿法，令产妇双手抱大腿或抱膝尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，升高耻骨联合以增大出口平面，有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解，此法简单有效。【护理评价】经过治疗和护理，是否达到：①患儿的疼痛得以缓解，损伤减轻，患肢的功能得以恢复；②患儿家长能了解病情，理解原因，配合治疗。二、神经损伤周围神经产伤以臂丛神经和面神经损伤较多见，可分别引起患侧上肢运动障碍和面部肌肉麻痹。【病因】1．臂丛神经麻痹肩难产和臀位分娩是臂丛神经损伤的主要原因。多由头位分娩时因胎肩娩出困难时而过度牵拉胎头，或臀位分娩时旋转或牵引头部引起：导致C5～T1神经根磨损及破裂。经阴道分娩的头位产中50%臂丛神经损伤存在肩难产。90%臂丛神经损伤会自动恢复。局限于C5、C6神经根损伤者预后最好，完全性臂丛神经损伤及下部臂丛神经损伤的预后差。近年来，采用神经显微修补技术使臂丛神经麻痹预后有了明显改善。2．面神经麻痹多由产钳压迫面神经和面神经周围有血肿压迫而引起。以周围型面神经麻痹或称Bell麻痹最常见。给予支持性治疗，多数患儿在生后数周完全恢复。【护理评估】（一）健康史了解患儿分娩时的情况，包括胎位、分娩方式、是否有阴道助产以及助产方式、新生儿的出生体重、是否为巨大儿等，询问家长患儿出生后的表现及有无患肢活动受限，吸吮力及哺乳时有无口角溢奶等。（二)身体状况1．臂丛神经麻痹与锁骨骨折同样表现为上臂活动减少，有时于骨折的同时发生臂丛神经损伤，易被漏诊。表现为患肢下垂、上臂靠胸内旋、肘部不能弯曲，可伴有前臂小肌群瘫痪。臂丛神经麻痹的分型根据神经损伤部位及临床表现，臂丛神经麻痹共分为3型：I型：即上臂型——Erb瘫，发生率占全部病例的90%，损伤C5～C7神经。受累肢体肩外展及屈肘不能，肩关节内收及内旋，肘关节伸展，前臂旋前，手腕及手指屈曲。二头肌肌腱反射消失，拥抱反射不对称，握持反射存在。Ⅱ型：即下臂型——Klumpke瘫，该型少见。Ⅲ型：即全臂型——全上肢瘫，所有臂丛神经根均受损伤，临床表现为全上肢松弛，反射消失。2．面神经麻痹典型面神经下运动神经损伤时出现上部与下部面肌无力。安静时，患侧眼持续张开及患侧鼻唇沟平坦，啼哭时同侧前额不起皱，口角向另一侧歪斜，哺乳时乳汁从口角溢出。【护理诊断及医护合作性问题】1．肢体活动障碍与患肢神经损伤造成运动障碍有关。2．焦虑与家长担心患儿损伤的治疗效果以及是否会留下残疾有关。【计划与实施】处理原则：臂丛神经麻痹患儿生后最初几天，可用保守疗法，1周后开始做按摩及被动运动，以防肌肉萎缩。如症状加重或恢复缓慢，应请外科会诊。面神经麻痹患儿预后良好，多数病例在2周内恢复。治疗包括应用人工泪液及眼罩保护眼睛，防止角膜受损。预期日标：通过有效的治疗和护理，患儿损伤程度减轻，肢体功能或面部表情恢复正常；患儿家长能了解患儿的病情，理解其原因，对治愈有信心，并配合治疗，直到患儿康复。（一)促进功能恢复1．臂丛神经损伤患儿保持患肢呈松弛状态，将患臂置于外展、外旋、肘部屈曲位。1周后开始进行按摩及被动运动，以防肌肉萎缩。2．周围性面神经麻痹患儿，眼睑不能闭合者，用眼罩或在睡眠时涂眼膏以保护患侧角膜。3．遵医嘱给予支持性治疗。（二）健康指导1．向家长介绍患儿的病情，肢体功能或面部表情会恢复正常，树立其治愈的信心。2．耐心教会家长保护患儿的患肢，以及被动运动的方法；鼓励其积极配合治疗，争取患儿康复。注意避免不良语言刺激家长。（三）预防1．识别和正确肩难产当胎儿头部娩出后，邓有胎颈回缩，胎儿颏部紧压会阴部，立即采取屈大腿法和压前肩法，协助胎儿娩出前肩和后肩。2．熟练掌握臀位助产技术正确掌握臀位助产指征和技巧，胎儿躯干娩出后，立即协助双肩内收，双肩娩出后再牵拉胎头，用力适度，不能强行牵拉，并应适当放宽剖宫产指征。【护理评价】经过治疗和护理，是否达到①③④患儿损伤程度减轻，肢体功能或面部表情恢复正常；②患儿家长了解患儿的病情，理解其原因，树立治愈的信心，能配合诊疗，指导患儿康复。