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新生儿复苏合川区妇幼保健院儿保部赵静课程内容●概述●复苏准备●复苏操作步骤●复苏需关注的问题概述新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。根据世界卫生组织2005年的统计数字表明，每年约400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，占1/4.哪些新生儿需要复苏•大部分新生儿是有活力的•约10％的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸•仅1％的新生儿出生时需要进一步的复苏手段(气管插管、胸外按压和/或用药)才能存活窒息新生儿的表现•肌张力低下•呼吸抑制•心动过缓•低血压•呼吸急促•紫绀肌张力好伴紫绀肌张力差伴紫绀复苏准备复苏准备总体要求•每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技能的医务人员在场，负责照料新生儿。•复苏1名严重窒息儿需要儿科医生和助产士（师）各1人。•多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。•复苏小组成员需有明确分工，均应具备熟练的复苏技术。•新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。新生儿复苏小组儿科医师新生儿护士产科医师助产士麻醉医师其他复苏准备——设备、物品•保暖设施：室温、辐射台、加热毛巾、加热床垫、塑料薄膜、转运暖箱•吸氧设施：空氧混合仪、脉氧仪/心电监护仪•吸引器械：吸引球囊、机械吸引器和管、胎粪吸引管•正压通气设施：自动充式气囊、T-组合复苏器、CPAP•气管插管设备：喉镜（0、1号）、气管导管（2.5、3.0、3.5、4.0）、金属芯、固定气管导管胶布•药物：1：10000肾上腺素，生理盐水，脐血管插管用品•其他：辐射台Apgar计时功能、带秒针的时钟、听诊器复苏的基本程序评估措施决策■评估—决策—措施的程序在整个复苏中不断重复■3个体征：呼吸、心率、氧饱和度■通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中对心率的评估最重要复苏的步骤2010版流程图2015版流程图（一）快速评估出生后立即用5秒钟的时间快速评估4项指标：1.足月吗？2.肌张力好吗？3.有哭声或呼吸吗？4.羊水清吗？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。必要时可启动机械通气。关于脐带结扎的问题•在不需要复苏的足月儿（早产儿）中，推荐延迟脐带结扎30秒；但在需要复苏的新生儿中，延迟脐带结扎证据不足，低于29周早产儿建议不延迟结扎。（二）初步复苏流程•保持体温•摆正体位，清理呼吸道（必要时）•擦干全身，给予刺激，重新摆正体位保持体温—防止体热丢失•室温26-28℃以上•将新生儿放在辐射热源下（32~35℃）(模式)•其他因地制宜的方法•彻底擦干（吸引后）•拿开湿毛巾•将新生儿体温维持在36.5-37.5℃之间©2000AAP/AHA复苏新生儿所用的辐射加热器保暖•对BW1500g极低出生体重儿，可采取塑料膜保温，出生后不擦干，颈部以下放于塑料袋或塑料包裹，放于辐射台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。因会引发呼吸抑制也要避免高温（＞38℃）。•在资源有限的地方，采用一切可能方式，在出生后第1个小时，尽量避免低体温，可能降低死亡率。体位•置新生儿头轻度仰伸位，摆成“鼻吸气”体位，•肩胛下垫一折叠的毛巾开放气道清理气道•胎儿娩出后有呼吸道堵塞症状者应清理呼吸道•用吸球或吸引管（8F或10F）•吸引器的负压不超过100mmHg(13.3Kpa)•限制吸管的深度和时间（10秒）•推荐对自主呼吸有明显阻碍或需正压通气者羊水粪染的处理羊水粪染并表现出肌张力低、呼吸较差的新生儿，应放置在辐射救护台上，当新生儿出现无自主呼吸，或经过初步复苏后心率＜100次/分时，启动PPV（PositivePressureVentilation正压通气）•全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后•拿走湿毛巾•重新摆正体位刺激、重新摆正体位轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效则表明新生儿处于继发性呼吸暂停,需要正压通气。2-25触觉刺激触觉刺激©2000AAP/AHA©©2000AAP/AHA2000AAP/AHA刺激新生儿呼吸的可行的方法具有潜在危险性的刺激形式•拍打背部或臀部•挤压肋骨•将大腿压向腹部•扩张肛门括约肌•热敷、冷敷、热浴、冷浴•摇动呼吸困难或持续紫绀可进行常压给氧或CPAP•清理气道，氧饱和度监测。•加温加湿（如果给氧时间超过数分钟）•流量约为5L/min•给予足够的氧气使新生儿转为红润通过氧气管常压给氧通过氧气面罩常压给氧评价婴儿-心率-呼吸-肤色SPO2评价心率的方法心率评估：使用3联ECG在足月儿和早产儿的复苏过程中，3联ECG的使用有助于精确了解新生儿心率，ECG的使用不能代替对患儿血氧饱和度的测定。（三）正压人工呼吸正压通气的指征•无呼吸或喘息样呼吸•心率100次/min•FiO2100%常压给氧时，SPO2小于目标值肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。急救备用：自动充气式气囊建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置。安全装置:具有减压阀的自动充气式气囊有关用氧的推荐•建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空气-氧混合仪以及经皮氧饱和度仪。•无论足月儿或是早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。•足月儿可以用空气复苏，早产儿开始用21~30%氧,再根据SPO2调整。•胸外心脏按压时应升为100%自动充气式气囊的应用压力：20－25cmH2O(少数严重初生儿可用2—3次30－40cmH2O)，以后维持20cmH2O频率：40－60次/每分钟＞2分钟安胃管（8F，20ml空针）经口插入胃管•正确测量长度•操作时喊数：1－2－3正压人工呼吸是否有效•心率迅速增快•肤色转红润•自主呼吸•肌张力改善•强调脉博氧饱和度仪监测心率的准确性•经30s充分正压通气后,如有自主呼吸,且心率≥100次/min,可逐步减少并停止正压通气。•如自主呼吸不充分,或心率≤100次/min,须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气,并检查及矫正通气操作。可能原因：•密闭不够•气道阻塞•压力不够矫正通气步骤：MRSOPA•开始5~10次PPV无有效通气表现需进行MRSOPA矫正通气步骤的6步记忆法MRSOPA•M-Mask调整面罩保证与面部的良好密闭•R-Repositionairway摆正头位成鼻吸气位•S-Suction必要时吸口鼻的分泌物•O-Openmouth稍张口并下颌向前移动•P-IncreasePressure增加压力使胸廓上抬•A-Airway考虑气道的选择（气管插管或喉罩气道）新生儿无改善经30秒充分正压人工通气后，如心率60次/min,考虑开始胸外按压。有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早产儿，应使用持续正压通气，而不是插管后使用正压通气。（四）胸外按压胸外按压:指征•经过30秒有效的正压通气，心率仍低于60次/分,在进行正压通气的同时，进行胸外按压。4-47为什么进行胸外按压？胸外按压•暂时性增进循环•必须与通气同时进行什么是胸外按压？•压迫脊柱上方的心脏•增加胸腔内的压力•使血液循环至重要器官,包括大脑胸外按压：按压位置按压位置在两乳头连线中点的下方，即胸骨下三分之一避开剑突•©2000AAP/AHA•胸外按压的解剖标志胸部按压：需要两个人•一人按压胸部•另一人继续正压通气胸外按压:拇指法••用拇指按压胸•其他手指支撑背部胸外按压：双指法•用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨•另一只手托住背部按压的位置、深度和比例•按压的深度为胸廓前后径的1/3•按压和放松比例为按压时间稍短于放松时间（放松时拇指和其他手指不要离开胸壁）胸外按压与正压人工呼吸相配合•一个周期包括3次按压和1次呼吸（3：1），历时两秒钟。•每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”。•如果已知心跳停止是由心脏原因引起的，应当采用15:2。1-2-3-吸胸外按压：并发症•肝脏受损•肋骨骨折胸外按压：•心率持续低于60次/分•检查正压人工呼吸是否充分•建立静脉通道以注射肾上腺素（五）气管插管气管插管的指征•气囊面罩正压人工呼吸数分钟后无自主呼吸或气囊面罩正压人工呼吸无效者•有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合•静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素•特殊情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿选择适当的气管导管•气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定•导管剪短至13～15cm•管芯(可选)新生儿体重（g）导管内径（mm）唇端距离﹡（cm）≤10002.56－7－20003.07－8－30003.58－930004.09－10•注﹡：为上唇至气管导管管端的距离。新生儿体重750g，仅需插入6cm准备喉镜物品首先选择适当型号的镜片·早产儿用0号·足月儿用1号•检查喉镜光源•调节吸引器的吸引压力到100mmHg•连接10F（或10F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物•如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管气管插管：解剖标志5-63气管插管：摆放位置气管插管：左手握持喉镜气管插管：第一步：准备插管•稳定新生儿头部在“鼻吸气位“•整个过程中应常压给氧气管插管：第二步：插入喉镜•喉镜镜片应沿着舌面右边滑入•将舌头推至口腔左边，•推进镜片直至其顶端刚超过舌根，至会厌软骨谷。气管插管：第三步：左移镜片•提起整个镜片，不仅是尖端•暴露咽喉区•不可用旋转动作气管插管：第四步：寻找解剖标记•寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或象反向的字母“V”•向下用力压环状软骨有助于看到声门•吸出分泌物也有助于改善视野气管插管：第五步：插入气管导管•沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面•如声门关闭，等待其开放•插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。•操作时间不超过30秒气管插管：第六步：撤出喉镜•将导管按在婴儿上腭，撤出喉镜•如有金属芯，将其从气管导管中撤出Clickontheimagetoplayvideo气管插管••稳定新生儿头部在“鼻吸气位”•整个过程中应常压给氧•如声门关闭，等待其开放•如心率不支持应停止插管，正压人工通气心率提升后再行插管•操作时间不超过30秒确定导管位置正确的方法•胸廓起伏对称。•听诊双肺呼吸音一致，尤其腋下，且胃内无呼吸音。•无胃部扩张。•呼气时，导管内有雾气。•心率、肤色和新生儿反应好转。•有条件可使用呼出CO2检测。•直接观察到导管由声门穿过。•胸片最后确认导管是否在气管里。•插入过深仅对右肺做正压人工呼吸。（六）药物肾上腺素•指征：在30sec有效的正压人工呼吸及30sec胸外按压配合正压人工呼吸，心率仍60次/min。•用药后要至少继续进行45~60S的胸外按压和正压通气。•在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。•注意：在未建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素肾上腺素•剂量＝1：10000溶液途径＝静脉给药（首选）、气管导管内给药剂量＝静脉给药：0.1－0.3ml/kg(0.01-0.03mg/kg)气管导管内给药:0.5-1ml/kg(0.05-0.1mg/kg)速度＝快速注入通过脐静脉导管给药••插入导管2～4cm（3.5F或5F端孔导管）•无菌操作•抽吸有回血•早产儿插入导管要浅•插入过深可损害肝脏对复苏反应不良：低血容量•扩容剂的指征•有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时考虑扩充血容量（因为血液丢失可能不容易发现，当新生儿对复苏无反应时可考虑尝试扩容）。•呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）。扩充血容量的选择•推荐:•生理盐水•大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液扩充血容量:剂量和途径推荐溶液=生理盐水推荐剂量=10mL/kg推荐途径=脐静脉或外周静脉推荐准备=用大注射器吸入准确的剂量推荐速度=10分钟以上缓慢推入复苏后监护•复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：(1)体温管理；(2)生命体征监测；(3)早期发现并发症•继续监测维持内环境稳定包括：氧饱和度、心率、血压、红血球压积、血糖、血气分析及