新生儿寒冷损伤综合征.

新生儿寒冷损伤综合征（neonatalcoldinjuresyndrome）新生儿寒冷损伤综合征（neonatalcoldinjuresyndrome），又称新生儿硬肿症(scleremaneonatorum)。是以皮肤、皮下脂肪变硬，兼有水肿为特点的一组症候群，简称新生儿冷伤，主要由寒冷、早产、感染、窒息等多种原因引起，其临床特点是低体温和皮肤硬肿，严重者可发生多器官功能损伤，早产儿发病率最高。病因人体稳定的体温依靠健全的神经中枢调节产热散热的平衡，若环境过冷，热量迅速散失，或能源耗竭，产热不敷散热，则体温调节失控，出现体温下降，当体核体温35℃时称体温过低，持续低温即造成损害。病因（一）新生儿体温调节与皮下脂肪组成特点1.新生儿体温调节功能不足。①体温调节中枢发育不成熟；②皮肤表面积相对较大，血流丰富；③缺乏寒战等物理产热方式。病因（一）新生儿体温调节与皮下脂肪组成特点2.皮下脂肪组成特点：①新生儿皮下脂肪组织的饱和脂肪酸多，体温降低时，皮脂容易发生物理性状的变化，硬化，硬肿出现。②能量贮备少，产热不足。生后早期主要以棕色脂肪组织的化学产热方式为主；新生儿尤其是早产儿棕色脂肪少，影响产热，难以防止散热，若摄入不足，储备很易耗竭。棕色脂肪：人体内存在棕色和白色两种脂肪。白色脂肪细胞的主要功能是储存脂肪，而棕色脂肪负责分解引发肥胖的白色脂肪，将后者转化成二氧化碳、水和热量。它可以加快人体新陈代谢，促进白色脂肪消耗。。过去认为，棕色脂肪组织在成人极少，新生儿及冬眠动物较多。在新生儿主要分布在肩胛间区、腋窝及颈后部等处，帮助维持体温。随着年龄增长，棕色脂肪会逐渐消失。直至2009年，研究发现健康成年人也具有明显代谢活性的棕色脂肪，可以在一定条件下从白色脂肪细胞急剧诱发而来。病因（二）外在因素主要为寒冷和感染。1.寒冷损伤出生体重越低、胎龄越小，要求环境温度越高。足月儿生后第一天的适宜环境温度为33℃，第二天降到32℃；体重1000g的早产儿生后十天内的中性温度为35.4℃±0.5℃。病因（二）外在因素2.摄入不足：新生儿特别是低出生体重儿能源储存不足，若不及时补充，产热来源受到影响，疾病、感染等应激情况下处于高代谢状态，促进能源消耗，得不到及时补充则耗竭。病因（二）外在因素3.疾病：重症肺炎、败血症、腹泻、窒息、颅内出血及严重的先天感染，先天性心脏病或畸形。严重硬肿常提示新生儿病情危重。临床表现1.一般表现早期吸乳能力差，反应低下，哭声低弱等严重时不吃、不哭、不动临床表现2.低体温体核温度（肛门内5Cm处）常降至＜35℃，重症＜30℃。新生儿腋窝下较多棕色脂肪，寒冷时氧化产热，局部温度升高，此时腋温高于或等于肛温。正常状况棕色脂肪不产热，腋-肛温0，重症硬肿症，棕色脂肪耗尽，腋-肛温0。★腋温-肛温差值（腋-肛温差）为正值或0提示棕色脂肪代偿产热良好；★腋-肛温差变为负值提示能量贮备耗竭。以肛温为体温平衡指标，以腋-肛温差值为产热指标。★腋-肛温差值-6℃提示休克。病情分度根据临床表现，可分为轻、中和重度。分度体温℃腋-肛温差硬肿面积器官功能改变轻度34030%无明显改变中度30-340或负值30%-50%明显功能低下重度30负值50%功能衰竭临床表现3.硬肿由皮脂硬化和水肿所形成，皮肤紧贴皮下组织，不能移动，严重者肢体僵硬不能活动，如橡皮样。皮色紫红或苍灰。硬肿发生顺序是：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身。硬肿面积可按烫伤法估计：头颈部20％；双上肢18%；前胸及腹部14%；背及腰骶部14%；臀部8％；双下肢26％。临床表现4.多器官功能损害（MOD）早期可有一过性心率增快，随病情加重，心率可100次/分，心音低钝、节律不齐；毛细血管再充盈时间延长，微循环障碍表现；严重时可呈现休克、DIC、急性肾衰竭和肺出血等多器官衰竭（MOF）表现。冷、白(皮肤黏膜苍白)、硬、肿（受损局部水肿）、弱实验室检查根据病情选择：动脉血气、血液生化、心电图、胸部X线片、血常规、血小板、出凝血时间及DIC筛查。对估计病情，防治恶性循环有参考意义。护理诊断体温过低皮肤完整性受损营养失调：低于机体需要量有感染的危险潜在并发症：DIC、肺出血知识缺乏治疗原则：低体温者正确复温，防止发生复温后休克和肺出血；合理供给液量和热卡；积极去除病因；加强监护，维持脏器功能，及早防治脏器功能衰竭。护理措施（一）复温对低体温患儿是治疗的关键。原则是循序渐进、逐步复温。复温过程中加强监护，包括：血压、心率、尿量、液量、液速、呼吸等；注意体温调节状态的判断。治疗（一）复温1.轻中度（体温30℃）：产热良好的患儿，置于预热至30℃的暖箱内，每小时测肛温一次，根据患儿体温恢复情况将暖箱或人工调节暖箱温度调节于30-34℃，使患儿体温在6-12小时恢复至正常温度。当肛温升至35-36℃后，将暖箱温度调节至该患儿的适中温度。无条件者可用热水袋、火炕或电热毯包裹等方法；也可置婴儿于怀抱中紧贴人体----kangaroomothercare(KMC)，比较安全。kangaroomothercare(KMC)（一）复温2.重度：体温低于30℃或产热衰竭的患儿置于比肛温高1～2℃的暖箱中开始复温，复温中应观察腹壁温、肛温及腋温的变化随时调节暖箱温度，一般每小时箱温提高0.5-1℃（不超过34℃），12-24小时体温恢复正常，待肛温恢复至35℃时，维持暖箱的温度于适中温度。并同时监测呼吸、心率、血压及血气等。防止复温时肺出血、复温中低血压及烫伤。（二）热量和液体供给产热复温需要足够的能量。经口喂养、鼻饲、静脉输液（静脉滴入的液体加温至35摄氏度）热量：开始按每日210kJ／kg（每日50kcal/kg），热量短期内增至每日419~502kJ／kg（100~120kcal／kg）。葡萄糖：体温低时速度宜慢，每分钟6~8mg／kg；体温恢复后根据血糖水平加快输注速率。液量：可按0.24ml/kJ（1ml/kcal）计算。重症伴有尿少、无尿或明显心肾功能损害者严格限制液体量。（三）纠正器官功能紊乱①微循环障碍、休克：维持心功能，纠酸、扩容。心率低：多巴胺5-10μg/kg/min。654-20.5-1mg/kg，15-20分钟可重复一次。纳洛酮30-50μg/kg/小时，抗休克、缓解肺水肿。心率快：多巴酚丁胺。扩容、纠酸：2：1液15～20ml/kg（明显酸中毒可用1.4％碳酸氢钠液代替），在1小时内经静脉滴入；继续补液：用1／3或1／4张液70～90ml/kg缓慢滴入。②DIC：肝素1mg/kg，6小时后按0.5-1mg/kg给予，病情好转后延长用药间隔直至停药。2剂肝素后应给与新鲜冰冻血浆。③急性肾衰竭：尿少或无尿者可试用实验性扩容，生理盐水10ml/kg，1小时内给入，再给予速尿1-2mg/kg。急性肾性肾衰，限制液量，防治高血钾。④肺出血：立即气管插管，正压通气；立止血：0.5ku（克氏）静脉推注，0.5ku气管内滴入。治疗肺出血的病因（四）控制感染根据感染性质选用敏感、肾毒性小的抗生素。加强皮肤护理、更换体位，尽量减少肌肉注射。病情观察记录体温变化、生命体征观察液体出入量注意一般状态和处理并发症预防①加强新生儿护理，保持适宜的产房和新生儿室内环境温度，不应低于24℃；②新生婴儿应立即擦干皮肤，注意保暖和用预热毛毡包裹；③加强母乳喂养，补充热量；④新生儿转运过程中应有合适的保暖措施；⑤做好孕期保健，提高产科技术，预防早产、感染、窒息、产伤等新生儿高危因素。