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新生儿高胆红素血症的治疗及换血疗法换血的作用及风险作用：换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法，主要用于重症母婴血型不合的溶血病。溶血病换血可及时换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血，降低血清胆红素浓度，防止心力衰竭。风险：心脏停搏、继发感染新生儿溶血性疾病新生儿溶血病(Hemolyticofthenewborn)Rh血型不合ABO血型不合新生儿溶血性疾病(Hemolyticinthenewborn)红细胞葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺陷病（G－6－PD）球形红细胞增多症A、B、O溶血病主要发生在母亲为O型而胎儿为A型或B型时；如母为AB型，或婴儿为“O”型则均不会发生新生儿溶血病。ABO血型不和溶血病胆红素脑病高危因素血脑屏障的成熟度；早产，出生后头几天。影响血脑屏障通透性的因素缺氧、感染、酸中毒、低血糖，药物磺胺等。胆红素浓度游离胆红素梯度白蛋白含量过低、存在竞争夺取白蛋白上联结点的物质；磺胺、速尿、水杨酸盐、菌必治，中药黄连、牛黄等。三、胆红素脑病的临床表现一旦发现胆红素浓度超过256.5umol/L(15mg/ml)就应密切注意神经系统症状的出现。四、胆红素脑病分期一般在七天内发生，早产儿易发生警告期首先出现嗜睡，喂养困难，吸吮无力，拥抱反射减弱、消失，肌张力减低。此期约12～24小时。痉挛期表现为双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、尖叫、惊厥，常有发热。严重者因呼吸衰竭而死亡，死亡率1/2~1/3。此期持续约12～24小时。恢复期存活病例约在二周内上述症状逐渐消退后遗症期多在出生2月后出现，一般持续终生；主要表现为锥体外系神经异常：患儿出现手足徐动症、高频失听等听力下降、智能落后、眼球运动障碍及牙釉质发育不良等后遗症新生儿黄疸的治疗一个目的防止核黄疸二个关键防止胆红素入脑降低血胆红素水平降低血清胆红素光疗用425-475nm的蓝光直接胆红素4mg/dl者不宜光疗保护好眼及生殖器副作用：发热、皮疹、腹泻、VitB2缺乏换血疗法药物治疗酶诱导剂用苯巴比妥利胆用地塞米松防止未结合胆红素的游离血浆和白蛋白1g/kg纠正酸中毒防止未结合胆红素的游离血浆和白蛋白1g/kg纠正酸中毒减少肠壁对未结合胆红素的吸收SMECTA妈咪爱原发病的治疗抑制溶血过程大剂量丙种球蛋白1g/kg抗感染换血疗法换血目的血液的选择换血量和速度换血准备术中监测换血后处理换血指征新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。血清胆红素超过342umol/L(20mg/dl).凡有早期核黄疸症状者，不论血清疸红素浓度高低都应考虑换血。早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽换血指征。光疗失败；指光疗4～6h后，血清胆红素仍上升8.6umol/(L.h)【0.5mg/(dl.h)】,准备换血。合并败血症指标放宽足月新生儿黄疸干预标准时龄考虑光疗光疗失换血加（H）光疗败换血光疗～24≥103≥154≥205≥257（≥6）（≥9）（≥12）（≥15）～48≥154≥205≥291≥342（≥9）（≥12）（≥17）（≥20）～72≥205≥257≥342≥428（≥12）（≥15）（≥20）（≥25）～96≥257≥291≥376≥428（≥15）（≥17）（≥22）（≥25）胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值早产儿黄疸换血推荐标准胎龄/出生体重出生~24h24h~48h48h~72h~28周/＜1000g≥86~120（≥5~7）≥120~154（≥7~9）≥154~171（≥9~10）28~31周/1000~1500g≥86~154（≥5~9）≥137~222（≥8~13）≥188~257（≥11~15）32~34周/1500~2000g≥86~171（≥5~10）≥171~257（≥10~15）≥257~291（≥15~17）35~36周/2000~2500g≥86~188（≥5~11）≥205~291（≥12~17）≥274~308（≥16~18）24小时内早产儿黄疸干预标准胎龄/出生体重光疗换血～28周/＜1000g≥17～86≥86～12028～31周/≥17～103≥86～1541000～1500g（≥1～6）（≥5～9）32～34周/≥17～103≥86～1711500～2000g（≥1～6）（≥5～10）35～36周/≥17～120≥86～1882000～2500g（≥1～7）（≥5～11）胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值48小时内早产儿黄疸干预标准胎龄/出生体重光疗换血～28周/＜1000g≥86～120≥120～15428～31周/≥103～154≥137～2221000～1500g（≥6～9）（≥8～13）32～34周/≥103～171≥171～2571500～2000g（≥6～10）（≥10～15）35～336周/≥120～205≥205～2912000～2500g（≥7～12）（≥12～17）胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值72小时内早产儿黄疸干预标胎龄/出生体重光疗换血～28周/＜1000g≥120≥154～17128～31周/≥154≥188～2571000～1500g（≥9）（≥11～15）32～34周/≥171～205≥257～2911500～2000g（≥10～12）（≥15～17）35～336周/≥205～239≥274～3082000～2500g（≥12～14）（≥16～18）胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值换血目的换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能不全。血液的选择Ｒh血型不合应采用与母亲Ｒh血型相同和ＡＢＯ血型与新生儿相同的血液；Ｒh溶血病无Ｒh阴性血时，也可用无抗D（IgG)的Ｒh阳性血。ＡＢＯ血型不合最好采用ＡＢ型血浆和Ｏ型血球混合后的血液。也可选用O型或与子同型血液换血血液首选新鲜血，在无新鲜血的情况下可使用深低温保存的冷冻血。换血前先将血液在室内预热，使之接近体温（27～37℃血液准备换血前先将血液在室温内预热，使之与体温接近。血站实际供给：AB型血浆，每袋标注“120ml”，实际105ml左右。O型洗涤红细胞，标注“1u”（200ml血制备），每100ml加枸橼酸钠1.32g、枸橼酸0.48g、葡萄糖1.47g，实际175ml左右，除去保养液，可能仅140ml红细胞。故可申请2袋血浆（200ml左右），2袋洗涤红细胞（280ml左右红细胞，总液量350ml），总输入量550ml，红细胞压积50％左右。若存在贫血或低体重，可少输50ml的血浆，减少总输入量并提高红细胞压积。对有明显心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩红细胞来纠正贫血和心力衰竭。现在多采用洗涤浓缩红细胞。对无严重贫血或明显心衰的患儿，在换血前1~2h应输注1次白蛋白1g/kg，可使胆红素换出量增加40％。换血量和换血速度换血量为新生儿全部血溶量的2倍，新生儿血溶量约80ml/kg,总量约400—600ml。换血速度进出大致平衡防止血压波动过大输注速度每小时约200~300ml。换血时间约2～3小时，约换出85%～90%致敏红细胞及降低循环中60%的胆红素和抗体。若所输血的红细胞压积偏低，亦可考虑在最后输血剩余30ml左右时即停止排血，以尽可能避免术后继发性贫血。患儿准备禁食2~4h（减少一次喂奶），留置胃管，禁食时间过短则于换血开始前抽尽胃内容物。建立两条静脉通道，尽量选择较粗的四肢静脉进行留置针，标记”v”。建立动脉出血通道，常选择桡动脉、或肱动脉、或股动脉以贝朗直式进行留置针穿刺，穿刺成功连接预充肝素液的三通管，标记“A”，妥善固定。等候换血的过程中遵医嘱补液及蓝光照射。用物准备无菌物品：输血器5~6付，50ml注射器4~5付，20ml注射器3~5付，10ml、5ml、2ml、1ml注射器各2~3付。无菌手套2付，无菌纱布一包，砂轮一个，无菌剪一把。备吸氧、吸痰器，心电监测（有心电、SPO2、血压监测装置）。输血泵2~3台，推泵2~3台(至少需要4台输液速度控制装置)，引流袋或废血瓶1~2个药物准备12500u/2ml规格肝素钠1支，抽取0.2ml加入100ml生理盐水中，配置成浓度12.5u/ml的肝素稀释液，用50ml注射器抽好备用。（肝素12500u=100mg）葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖20ml（或遵医嘱配制），用50ml注射器抽好备用。苯巴比妥钠，水合氯醛各一支备用换血开始前以生理盐水预冲换血管道并连接，安装好各输血泵。见“换血回路示意图”（第一小时）患儿血液循环输血泵A150ml/h输血泵B150ml/h动脉留置+三通管肝素稀释液“O”型红细胞AB型血浆输血泵C330ml/h废血瓶推注泵30ml/h静脉留置针静脉留置针术中监测生命体征：换血刚开始时应5~10分钟记录一次HR、R、BP、SPO2、入血量及出血量，出入量平衡、生命体征平稳则每15分钟记录一次。同时注意面色改变，每15分钟关闭蓝光灯观察面色一次。生化指标：换血开始前、换血后1h、换血后2h及换血结束后分别采血作血气、E4A、BS、胆红素、血常规。血标本可从动脉留置针处采集。操作时应注意血气标本勿混入过多肝素，血清标本勿混入肝素。换血后护理保留动脉留置针24h（需封管）。遵医嘱继予输入少量浓缩红细胞，一定记住调整输血速度。禁食4h，一般情况好，觅食反射强烈者可适当缩短禁食时间。继予光疗。继续监测生命体征。密切观察病情，每30分钟测一次，共4次，以后改每2小时1次，共4次。若无特殊情况可按常规进行