新生儿机械通气的参数调节

陈超复旦大学儿科医院新生儿科卫生部新生儿疾病重点实验室新生儿机械通气的参数调节新生儿机械通气指征1、严重呼吸困难、呼吸暂停，治疗（CPAP）无效2、严重胎粪吸入综合征、气漏等，吸氧不能缓解3、FiO260%时，SpO2仍85%4、PaCO260-70mmHg,pH7.205、肺出血、心跳呼吸骤停、循环衰竭新生儿机械通气的目标1、维持适当的气体交换，PaO2，PaCO22、尽可能减少肺损伤3、尽可能减少血流动力学变化4、尽可能避免其他损害（如脑损伤）5、尽可能减少呼吸功（workofbreathing）机械通气工作方式定压型：压力控制，每次送气时气道内压力设定定容型：容量控制，每次送气时潮气量设定机械通气工作方式以往认为定压型通气模式可避免气压伤但定压型通气潮气量不稳定早产儿胸壁顺应性高，肺顺应性波动大（用PS后）定压模式下易造成过度通气相同的压力可产生不同的潮气量当肺顺应性显著改善时可致潮气量过大造成容量伤甚至发生气胸机械通气工作方式过大潮气量造成过度通气，导致脑血流减少而造成脑损伤，长期随访已发现这一问题动物实验发现，对肺液尚未完全清除存在部分萎陷肺泡的早产肺只要相对较小的潮气量即可过度扩张已通气的肺泡，从而产生肺损伤机械通气工作方式肺泡萎陷和过度充气在肺损伤中起主要作用当容量较大时，无论压力如何限制，均会造成肺损伤随着微电子技术的不断完善，配有微处理器的呼吸机可精确测定并迅速反馈性调节气道流量、压力和容量使容量为目标的通气模式在新生儿中的应用成为可能其安全性得到肯定机械通气工作方式目前新生儿已习惯采用以容量为目标的通气模式包括PRVC和容量保证模式（VG）VG通气模式与定压型模式相比潮气量稳定能达到相同气体交换而气道峰压却低得多，因此减少了肺损伤的发生呼吸机种类1、迈柯维，Maquet（西门子）ServoiServo300A呼吸机种类2、斯蒂芬（Stephen）3、德尔格（DragerBabyLog8000）4、纽邦（Newport）呼吸机种类5、鸟牌（Bird）6、熊牌（Bear）7、PB840高频机种类1、斯蒂芬（Stephen）2、SLE50003、德尔格（BabyLog8000）高频机种类4、Sensormedics一、机械通气参数调节呼吸机参数的调节艺术?科学?艺术：丰富的经验科学：以数据依据艺术与科学的结合（一）吸气峰压（PeakInspiratoryPressure，PIP）压力模式：设定PIP容量方式：实际测定既要保持一定PIP，打开肺泡，达到有效通气又要避免因PIP太高，导致肺损伤和气漏吸气峰压新生儿PIP一般18-20cmH2O左右调高PIP：两肺广泛实质病变、肺出血低氧血症、高PaCO2调低PIP：早产儿（15-20cmH2O左右）肺部病变不严重者吸气峰压（二）呼气末压（PEEP）PositiveEndExpiratoryPressure，PEEP适当的PEEP可以稳定肺泡，改善肺顺应性使萎陷的肺泡再扩张（二）呼气末压（PEEP）调高PEEP：肺泡实变，肺水肿RDS，5–6cmH2O肺出血，6–8cmH2O调低PEEP：吸入性肺炎、肺气肿一般3cmH2O（二）呼气末压（PEEP）高PEEP，导致肺泡过度扩张，气漏早产儿，尤其是超低体重儿PEEP不能太高！（二）呼气末压（PEEP）呼气吸气稳定的机械通气不稳定的机械通气非机械通气状态“BabyLung”“肺不张损伤”Recruitment/de-recruitmentinjuryRDS患者非均匀性的肺泡PIP,PEEP压力不够CCPCOPIEFRCPV通气不足,肺不张损伤,低氧血症PVTPIP适当,PEEP不够CCPCOPIEFRCPVPRECOREX,highdeltaP,increasedsurfactantturnoverVT适当的PIP,适当的PEEPCOPCCPFRCPVVTP氧合良好,FiO2较低,肺损伤减少NormalFRCwithoptimallungexpansion,goodlungcomplianceLowFRCduetoatelectasisPoorlungcompliance,hypoxemiaABC肺容量与肺顺应性的关系容量压力TLCDANGER!!!PIP太高,PEEP适当!PVTFRCEICOPCCP压力PEEPFriendorFoe?FRC2PVVTDeltaPFRC1FRC2PVVTPFRC1Volutraumazone!!!颅内压升高静脉回流受阻胸腔内压升高PEEP和Paw太高心输出量减少静水压增高=水肿PEEP:FriendorFoe?PEEP维持肺泡稳定,改善通气/血流比值,降低肺表面活性物质消耗，预防肺不张损伤适当的PEEP能防止肺损伤过高的PEEP会导致血流动力学障碍和肺水肿，促进肺容量损伤（三）平均气道压（MAP）MAP，MeanAirwayPressure4个参数决定MAP：PIP，PEEP，RR，Ti如MAP太高应下调这4个参数新生儿MAP8cmH2O比较安全足月儿12cmH2O，早产儿10cmH2O要注意气漏（四）潮气量（Vt）潮气量，Vt，TidalVolume每分钟通气量，MinuteVentilation（MV）定容模式必须设定潮气量新生儿Vt一般6–7ml/kg，早产儿4-6ml/kg容量肺损伤已成为新生儿机械通气的重要问题（五）呼吸机频率Respiratoryrate,RR常频机械通气的呼吸机RR预调RR一般30-40次/分左右如通气不足，PaCO260cmH2O，RR可逐渐调高至60次/分（六）吸气时间（Ti）吸气时间，InspiratoryTime（Ti）呼气时间，ExpiratoryTime（Te）新生儿Ti一般0.35-0.4秒左右，早产儿0.30-0.35秒Ti太长，过度通气，气漏Ti太短，通气不足Te不需设定，Ti决定Te（六）吸气时间（Ti）吸/呼比（I：E）由Ti决定生理状态I：E为1：1.5-2一般情况下，吸气时间呼气时间反比通气：吸气时间呼气时间仅用于ARDS，新生儿一般不用（七）吸入氧浓度（FiO2）吸入氧浓度，FiO2低浓度，40%，早产儿30%中浓度，40-60%高浓度，60%新生儿尽可能使用低浓度FiO2（八）低氧血症的调节如SpO285%1、先上调FiO2如FiO2比较高，SpO2仍低，提示通气不足2、增加通气：PIP，Vt，RR，Ti（九）高碳酸血症的调节如PaCO260mmHg提示：1、气道阻塞2、通气不足先吸痰，如仍高，增加通气先上调RR，然后上调PIP，Vt低碳酸血症问题如PaCO235mmHg为低碳酸血症低碳酸血症可导致脑损伤，应该避免新生儿PaCO2一般保持在40-50mmHg比较理想与低PaCO2相关的副作用0%10%20%30%40%50%60%PVECysticPVLIVH3-4CPPCO220PCO217-20PCO217通气参数调整排除下列因素气道阻塞，气漏，脱管，肺不张心衰，休克，高热，疼痛低氧血症：提高:FiO2，平均气道压，吸气时间高碳酸血症：提高:潮气量，每分通气量;降低I:E呼吸机参数改变对血气的影响参数设置PaCO2PaO2PIPPEEP呼吸频率±I/E-FiO2-气流±±±,无明显影响；-：无影响触发方式的比较方式优点缺点压力触发不增加死腔不敏感，触发延迟，增加呼吸功气流触发非常敏感增加死腔PneumaticcapsuleRapidresponse,noextradeadsp.PositioningiscriticalImpedanceNoaddeddead-spacePoorsensitivity,artifacts二、机械通气的监测监测项目1、临床表现：缺氧是否改善，自主呼吸2、血气分析：PaO2，PaCO2，pH3、胸片：肺部病变吸收情况4、呼吸力学：肺功能波型及图形监测波型流速-时间曲线压力-时间曲线容量-时间曲线图形压力-容量环流速-容量环时间-容量环肺功能图形监测的意义监测机械通气的参数是否合适动态了解患儿肺功能的状态观察患儿自主呼吸动的程度评价某些药物的治疗效果1、容量--时间曲线InspirationExpiration时间(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTI漏气123456SEC1.2-0.4VTLitersAA=exhalationthatdoesnotreturntozero2、压力--时间曲线InspirationExpirationPaw(cmH2O)时间(sec)}TIPIPPEEPTE患者触发12345630SecPawcmH2O-10压力-时间曲线12345620SecPawcmH2O压力通气Expiration容量通气3、流速-时间曲线123456SEC120120呼气吸气V.LPMInspirationExpiration1、压力-容量环Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVTCounterclockwise肺顺应性变化与P-V环Volume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)肺顺应性IncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation肺过度膨胀BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratorypressureB=upperinflectionpointC=lowerinflectionpointVT肺过度扩张Volume(ml)Pressure(cmH2O)VT变化很小PawrisesNormalAbnormal气漏Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak呼吸功（WOB）A:ResistiveWorkB:ElasticWorkPressure(cmH2O)Volume(ml)BA阻力（Raw）增加Pressure(cmH2O)HigherPTAVol(mL)2、流速-容量环Flow-VolumeLoopVolume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationPIFRVTAirLeakInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)AirLeakinmLNormalAbnormal气道阻力增加InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DecreasedPEFRNormalAbnormal“Scoopedout”patternSIMV的流量–容量环不同通气模式的潮气量01234567Spont.Mech.IMVSIMVA/CmlHumler,etal,1996*p0.01*机械通气肺损伤的原因1、过高的VT损伤肺：肺泡/气道上皮损伤微血管通透性增高/肺水肿血浆蛋白渗出，抑制肺表面活性物质气漏综合征2、PEEP过高3、FiO2太高导致氧损伤4、气压损伤与容量损伤5、通气不足导致低氧损伤气管插管阻力增加的后果1、气管内压力吸气管路内的压力2、气管内压力呼气管路内的压力3、呼吸做功增加增加耗氧增加CO2产生体重增加减缓n疲劳肺不张决定气管插管内压力的因素1、气流2、管的半径(4thpower)3、长度4、Curvature5、气体的物理特性6、Laminarvs.turbulentflow7、分泌物RespiratoryrateandVTvariability01020304050607080RRCoV/TVIMVSIMVSIPPVMrozek,etal,PediatrPulm,2000*0.05**不同通气模式下的潮气量01234567Spont.Mech.IMVSIMVSIPPVml