新生儿窒息复苏.

2019/12/291新生儿窒息复苏妇产科马蓉2019/12/292一、概述新生儿窒息是指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制；若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。其发生率为5%。为新生儿死亡及伤残的主要原因之一，是出生后常见的一种紧急情况，必须积极抢救和正确处理，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗症。新生儿窒息复苏2019/12/293新生儿窒息复苏据世界卫生组织1994年统计：每年500万新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，它是婴儿死亡的主要原因之一，占20-30%。如果运用先进的复苏技术可以极大程度地防止新生儿窒息导致的各种并发症的发生。从母体宫腔突然过渡到宫外生活的过程也许是我们一生中所经历的最危险的时刻。人体在出生后需要立即做出的生理调整，比我们日后所做的要多得多。百分之九十以上的新生儿会非常顺利地完成这个过程，他们仅需要少量的帮助或根本无需帮助。新生儿复苏技术就是为了救护那些少部分的新生儿，如果不接受救助，其后果也许是致命的，也许会带来影响一生的问题。2019/12/294二、病因凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息，与胎儿在宫内所处的环境和分娩过程密切相关。新生儿窒息复苏（一）孕母因素1、孕母全身性疾患如糖尿病、心、肾疾病、严重贫血和急慢性传染病；2、产科疾病：如妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能不全等；3、孕母吸毒、吸烟或被动吸烟；4、孕母年龄≥35岁或＜16岁、多胎妊娠等。2019/12/295新生儿窒息复苏（二）分娩因素1、脐带受压、打结、绕颈等；2、手术产如高位产钳、臀位助产、胎头吸引不顺利等；3、产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。（三）胎儿因素1、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等；2、各种畸形：如后鼻孔闭锁、喉蹼、肺膨胀不全、先天性心脏等；3、羊水或胎粪吸入致呼吸道阻塞；4、宫内感染所致神经系统损害等；2019/12/296新生儿窒息复苏三、病理生理（一）呼吸改变原发性呼吸暂停：胎儿或新生儿窒息缺氧时，初起1-2分钟有呼吸深快，如缺氧未及时纠正，即转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此为原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血压升高、循环尚好，但有些紫绀，如及时或适当刺激，仍能恢复呼吸。继发性呼吸暂停：如缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，心率继续减慢，血压开始下降，肌张力消失、苍白、呼吸运动减弱，最终出现一次深度喘息而进入继发性呼吸暂停，如无外界正压给氧帮助，则无法恢复而死亡。（二）各器官缺血缺氧的改变（三）血液生化及代谢改变PaCO2↑PH↓PaO2↓血糖早期↑后↓、血Ca↓血钠2019/12/297四、临床表现（一）胎儿缺氧（宫内窒息）：早期有胎动↑、胎心率＞160次/分，晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不规则，羊水黄绿色或墨绿色。（二）阿氏（APgar）评分：是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度的方法、内容包括心率、呼吸、对刺激的反应、肌张力和皮肤颜色等五项，每项0-2分，总共10分，评分越高，窒息程度越轻，0-3分为重度窒息，4-7分为轻度窒息，生后1分钟评分可区别窒息程度，5分钟以后评分有助于预后判断。新生儿窒息复苏2019/12/298新生儿窒息复苏新生儿APgar评分表体征出生后1分钟内出生后0125分钟评分10分钟评分皮肤颜色青紫或苍白躯体红、四肢青紫全身红心率（次/分）无＜100＞100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作如皱眉哭、喷嚏肌张力松驰四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢、不规则正常、哭声响2019/12/299(三)各器官受损表现心血管系统：心肌受损，重者心源性休克和心衰呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征、肺出血、肺透明膜病、呼吸暂停肾损害：血尿、尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌肝增高中枢神经系统：缺血缺氧性脑病、颅内出血代谢异常：低血糖、低血钠、低血钙胃肠道：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎等；缺氧还导致肝葡萄糖醛转移酶活力降低，酸中毒可抑制胆红素与白蛋白结合而使黄疸加重。新生儿窒息复苏2019/12/2910新生儿窒息复苏五、治疗凡估计胎儿出生后可能发生新生儿窒息者，分娩前应做好新生儿复苏准备，包括人员、氧气、保暖设备、急救药品和器械，急救必须及时、动作要迅速准确，轻柔，避免发生损伤。（一）复苏方案：ABCDE复苏方案A：建立通畅的气道，吸净呼吸道粘液B：建立呼吸，增加通气C：维持循环，保证足够的心搏出量D：药物治疗E：评价前三项最为重要，其中A是根本，通气是关键2019/12/2911新生儿窒息复苏（二）复苏程序1、最初复苏步骤：①保暖；②摆正体位，必要时清理呼吸道；③擦干、刺激新生儿使其呼吸；④评价呼吸、心率和肤色，必要时给氧吸痰的顺序：口、咽、鼻，吸咽部不能到达咽后壁，避免心脏停搏。对于胎粪粘稠或颗粒状者作气管插管吸净下呼吸道胎粪。体位：自然仰卧，头部略后仰，颈部适度仰伸，可放肩垫。触觉刺激：轻拍足底或弹足跟，摩擦背部。上述过程要求在20秒钟内完成。2019/12/2912新生儿窒息复苏2、建立呼吸：用复苏气囊或100%氧给予正压人工呼吸①指征：新生儿无呼吸或心率低于100次/分或给100%氧后持续紫绀。②方法：A取复苏囊接氧气源（100%浓度氧）；B选择合适面罩；C上面罩、检查通气；D人工呼吸15-30秒查心率，数6秒乘10。正压给氧频率从60bPm，改善后到40bPm。③有效标志：A胸部正常起伏；B两肺可听到对称适度的呼吸音；C心率回升＞100次/分；D肤色转红；E恢复自主呼吸如果复苏囊-面罩充气给氧仍达不到良好的效果，必须选用复苏囊-气管插管充气给氧，其运用指征是：A复苏囊-面罩正压通气充氧＞30秒心率无改善；B长时间正压通气；C胎粪污染儿经气管插管清吸后直接气管充氧；D需经气管插管给药；E膈疝患儿正压通气充氧作用：A纠正缺氧，升高PO2；B纠正代酸，降低PCO2；C纠正呼吸；D逆转肺动脉高压，持续胎儿循环2019/12/2913新生儿窒息复苏3、恢复循环①指征：30秒钟有效人工呼吸后，如心率持续＜60次/分，或介于60-80次/分之间既无上升趋势。②方法：（拇指法及双指法）拇指法是用双手拇指压迫胸骨，双手环绕患儿胸廓，其余指头支撑其脊柱，当患儿个子太大，而您的手太小时，应将患儿放在硬垫上。双指法可用一手的中指加食指或中指加无名指，指尖压迫胸骨，无硬垫时另一手支撑患儿背部。A摆正体位，仰卧于硬垫上，颈部适度仰伸。B按压：压迫脊柱上方的心脏，增加胸腔内压力，促进重要器官的血液循环。部位：胸廓下1/3压力：胸廓直径1/3按压的时间比放松的时间短速率：90次/分按压与复苏囊通气比例为3：1，即3次胸外按压，1次正压人工呼吸，每分钟应有120个动作（90次按压和30次人工呼吸）2019/12/2914新生儿窒息复苏C同时进行人工呼吸，但应避免按压与通气同时进行，否则会相互影响效果。30秒钟胸外按压和人工呼吸后，测心率，如心率是：＞60次/分，则停止按压，以40-60次/呼吸频率继续人工呼吸＞100次/分，如新生儿开始自主呼吸，则停止按压，慢慢撤除人工呼吸。＜60次/分，应给新生儿做气管插管，这是继续人工呼吸和注入肾上腺素更可靠的方式。2019/12/2915新生儿窒息复苏4、用药①指征：30秒种正压人工呼吸和30秒种胸外按压配合人工呼吸后，心率仍＜60次/分，就需要使用心脏兴奋剂肾上腺素。必要时加用其它药物。②方法：A肾上腺素：浓度：1：10000途径：经气管导管或静脉注射，前者比后者更快更方便剂量：0.1-0.3ml/kg准备：1m注射器1：10000溶液的正确剂量注药速率：迅速-尽可能快2019/12/2916新生儿窒息复苏B扩容剂使用指征：新生儿对复苏反应不良或有失血的依据溶液：生理盐水剂量：10ml/kg途径：脐静脉注射准备：正确容量注入大注射器注射速率：5-10分钟以上C碳酸氢钠指征：怀疑或由血气分析证实有严重的代谢性酸中毒注意点：速度缓慢；伴有良好的正压人工呼吸；注入大静脉，不能气管给药溶液：4.2%（0.5mmol/ml）剂量：2mmol/kg(4ml/kg4.2%的溶液)途径：脐静脉注射，有良好的血液循环准备：10ml注射器0.5mmol/ml(4.2%)溶液的正确容量注射速率：缓慢—不快于1mmol/kg/min2分钟用完2019/12/2917新生儿窒息复苏D纳络酮指征：正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制；母亲分娩前4小时有注射过麻醉药史。浓度：1.0mg/ml溶液途径：最好经气管导管或静脉注射；可肌肉注射或皮下注射，但开始作用延迟剂量：0.1mg/kg母亲使用的其它药物，如硫酸镁、非镇静类止痛剂或普通麻醉剂，也可使新生儿呼吸抑制，但对纳络酮无反应。母亲疑是吸毒者或持续使用美沙酮（镇静剂）的新生儿，不可用纳络酮，可能会导致新生儿严重惊厥。废除呼吸兴奋剂，废除高渗葡萄糖停用葡萄糖酸钙、阿托品复苏终止的时限：新生儿窒息在完整和充分的复苏努力后，15分钟无心率，停止复苏是恰当、合理的。“有活力”的定义是新生儿有强有力的呼吸，肌张力好，心率＞100次/分2019/12/2918新生儿窒息复苏早产儿可能在复苏期间面临独特的挑战：脆弱的大脑毛细血管可能出血肺部缺乏肺泡表面活性物质，使呼吸困难体温控制能力差感染可能性大复苏步骤见图表复苏后管理接受重大复苏的新生儿受到严重应激，可能有多器官损害的危险，这些损害也不会立即表现出来，因此对这样的新生儿要提供继续监护的环境，及时发现和处理并发症。2019/12/2919新生儿复苏图表出生羊水清？有呼吸或哭声？肌张力好？肤色红润？足月妊娠？否保持体温摆正体位（必要时）清理呼吸道擦干全身，给予刺激重新摆正体位（必要时供氧）评估呼吸心率和皮肤颜色呼吸暂停或心率＜１００次继续监护人工呼吸心率＞１００红润进行正压人工呼吸心率＜６０心率＞６０进行正压人工呼吸做心胸外按压心率＜６０心率＜６０使用肾上腺素重新检查以下步骤的有效性：正压人工呼吸：胸外按压、气管插管、注射肾上腺素考虑是否有：低血容量、代谢性酸中毒在这些步骤中，可考虑使用气管插管心率＜６０或持续紫绀或人工呼吸失败考虑：呼吸神经肌肉抑制气道畸形：肺部问题如气胸、肺疝、先天性心脏病2019/12/2920