新生儿缺氧缺血性脑病

1新生儿常见疾病培训新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指在围生期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理改变，临床表现为一系列脑病的症状，部分患儿可留有不同程度的神经系统后遗症。本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。一、发病原因围生期窒息是本症的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍，使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占50%，娩出过程中窒息占40%，先天疾病所致者占10%。1、母亲因素：妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克等。2、胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常等。3、胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸形等。4、脐带血液阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。5、分娩过程因素：如滞产、急产、胎位异常，手术或应用麻醉药等。6、新生儿疾病：如反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等。二、发病机制脑的能量几乎全部由葡萄糖氧化而来。新生儿脑代谢非常旺盛，脑耗氧量几乎占到全身耗氧量的一半。脑内糖原很少，葡萄糖及氧全靠脑部血液循环供应，缺氧缺血后，在机体各个组织器官中，脑组织受影响最大，可引起如下改变：1、能量代谢障碍：缺氧时脑组织酵解作用增加5~10倍，引起代谢性酸中毒。2、通气功能障碍：CO2贮留，使PaCO2升高，产生呼吸性酸中毒。3、由于无氧代谢脑内ATP的产生明显减少，一方面能量来源不足，脑内的氧化代谢过程受到损害，大量神经元坏死。另方面使钠泵运转障碍，脑细胞内氯化钠增高，引起细胞内水肿。4、脑微血管缺氧及血流减少，引起脑缺血，并引起血管通透性增高产生血管源性脑水肿，进一步加重颅内高压。5、缺氧缺血后引起再灌注损伤、氧自由基增多和钙离子超载，兴奋性氨基酸、各种细胞因子大量释放，诱发一系列复杂的级联反应，造成神经元损伤。三、病理改变和神经病理联系2该病的病理基础是缺氧缺血性损伤。缺氧主要引起脑水肿及神经元坏死，缺血主要引起脑血管梗塞及白质软化。常见病理改变有以下几种类型：1、脑水肿ATP减少所引起的细胞内水肿及血管通透性增加的细胞外水肿（血管源性两者皆可压迫血管加重缺氧缺血）。脑水肿可见前囟隆起、骨缝加宽、脑回扁宽、脑沟变浅及脑室腔变窄。重者可导致脑疝形成，危及生命。2、选择性神经元坏死缺氧性损伤造成大脑及小脑皮层的神经元坏死，导致脑回萎缩，胶质纤维增生。此型脑损伤常见的后遗症为运动障碍、智力缺陷和惊厥，足月儿多见。3、基底神经节大理石样变性缺氧性后基底节和丘脑受损，神经元大量脱失、神经胶质增生，并有髓鞘过度形成，影像上出现大理石样改变，临床上表现锥体外系功能失调，肌张力障碍、手足徐动与此有关。4、大脑矢状旁区神经元损伤矢状窦两旁的带状区出现缺血性脑梗塞。临床上出现近侧肢体累及为主、上肢重于下肢的痉挛性瘫痪，也可有认知障碍和皮质盲。多见于足月儿。5、脑室周围白质转化这种缺血性损伤在早产儿多见，病变是位于侧脑室周围的深部白质区出现软化和坏死，软化面积大时可液化成囊，称空洞脑。临床表现为下肢为主的痉挛性瘫痪，可伴有智力低下。四、临床表现（一）多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史。（二）不同程度的意识障碍，轻型仅有激惹或嗜睡；重型明显抑制、昏迷。（三）前囟饱满、骨缝分离、头围增大，有脑水肿表现。（四）惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性，阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等，多在生后24小时发作，24小时以内发作者后遗症发病率明显增加。（五）肌张力增高或减低。（六）原始反射异常：如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。（七）重症病例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、呼吸暂停、以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。HIE的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别脑病严重程度和后遗症的主要指标。五、诊断标准3临床表现是诊断HIE的主要依据，同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。（一）有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心100次/min，持续5min以上；和/或羊水Ⅲ度污染），或者在分娩过程中有明显窒息史；（二）出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分，并延续至5min时仍≤5分，和/或出生时脐动脉血气pH≤7.00；（三）出生后24h内出现神经系统表现，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时可有惊厥，脑干征（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失）和前囟张力增高；（四）排除低钙血症、低血糖、感染、产伤和颅内出血等主要原因引起的抽搐，以及遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的神经系统疾患。六、分型根据病情不同分轻、中、重三度：1、轻度：易激惹、兴奋、震颤、原始反射活跃。2、中度：抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下，半数病例有惊厥发作、呼吸暂停，原始反射减弱。3、重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失，出现惊厥且呈持续状态，或为去大脑僵直状态。七、鉴别诊断应排除新生儿期电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。八、疾病治疗（一）总体原则1.治疗策略的制定有赖于对病情严重程度的判定；2.应采用多种措施综合治疗而不是仅仅依赖于某种措施；3.治疗对象：所有具有脑损伤高危因素的新生儿；4.治疗开始时间：6h以内开始，越早越好；5.疗程：至少72h，视严重程度延长。（二）亚低温治疗1.适用于中度以上脑损伤患者；2.缺氧缺血后6h内开始，持续48h以上，重度损伤可延长；43.选择性头部降温，目标温度32~34℃，重度损伤可更低。（三）支持疗法维持良好的通气，保证良好和稳定的脑血流灌注，维持血糖在正常偏高水平，保证机体内环境的稳定。（四）对症治疗主要是控制惊厥和脑水肿。（五）恢复期治疗可使用神经营养药物，早期进行神经康复治疗和功能训练。九、疾病预后提示不良预后的因素有：①重度HIE；②出现脑干症状：如瞳孔和呼吸节律的改变；③惊厥出现早、发作频繁，药物不能控制。④治疗一周后症状仍未好转。⑤脑电图明显异常，颅脑B超和CT有Ⅲ-Ⅳ级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，后期出现软化囊腔空洞等。⑥合并全身多脏器功能衰竭。十、疾病预防该病无特效治疗方法，应着力预防胎儿宫内窘迫，并提高新生儿窒息复苏水平。（一）在分娩过程中要严密监护胎儿心率，及早发现宫内窘迫，选择最佳方式尽快结束分娩。（二）生后窒息的新生儿，应争分夺秒地建立有效呼吸和完善的循环功能，尽量减少生后缺氧对脑细胞的损伤。（三）窒息复苏后的新生儿要密切观察神经症状和监护各项生命体征，一旦发现有异常神经症状如意识障碍、肢体张力减弱、以及原始反射不易引出，便应考虑本病的诊断，及早给予治疗，以减少存活者中后遗症的发生率。十一、疾病护理（一）保证足够的营养和热卡，不能自行吸吮者可鼻饲。（二）恢复期可进行肢体按摩、被动操、视听觉训练等康复锻炼。（三）关注患儿运动、智能发育，注意有无肌张力和姿势的异常，早期发现脑瘫、智力低下等后遗症并进行干预。