新生儿肠内营养1

新生儿肠内营养朱丽新生儿科2012.11.14主要内容新生儿肠道发育特点喂养方式和方法配方奶介绍母乳喂养特殊疾病肠内营养营养素添加第一部分早产儿消化系统特点食管呈漏斗状，弹力组织和肌层不够发达，食管下端贲门括约肌发育不成熟-------胃食管返流胃呈水平位，贲门和胃底部肌张力低，胃排空慢，胃窦和十二指肠动力不成熟------胃潴留胃排空和体位因素影响大早产儿肠道相比较长，血管丰富，小肠绒毛发育较好肌层发育差，肠系膜柔软而长，固定差，易发生肠套叠和肠扭转肠壁薄，通透性高，屏障功能差，毒素和过敏原等易于通过肠粘膜的吸收进入体内，引起全身性感染和变态反应性疾病小肠动力随胎龄的增加,发育和成熟早产儿易发生腹胀、呕吐、胃潴留、排便无规律小肠动力足月儿From:C.L.Berseth,JPediatr1990;117:777近端十二指肠十二指肠中段十二指肠远端近端空肠小肠动力32周早产儿From:C.L.Berseth,JPediatr1990;117:777胃十二指肠结合部十二指肠中段近端十二指肠远端十二指肠胃肠内营养肠道是吸收营养的主要场所肠道是主要的免疫器官胃肠内营养对生后的肠道发育非常重要各种喂养方式的小肠质量新生儿7天肠内营养7天肠外营养第二部分胃肠内营养制剂的选择母乳:最佳选择配方乳：足月儿奶、早产儿奶、PDF奶水解蛋白配方乳：纽太特、蔼尔舒、纽康特母乳营养丰富：乳清蛋白，钙磷比例，乳糖母乳中含的铁有50%能被婴儿所吸收，母乳含铁量虽不多，吸收最好增强免疫：含有大量免疫活性物质和多种免疫球蛋白，乳铁蛋白发育智商：母乳中含有氨基酸、不饱和脂肪酸及牛磺酸等，有益于婴儿大脑神经系统发育母乳初乳：产后7天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪和糖的含量较低，含有丰富的蛋白质、维生素、生长因子过渡乳：产后7-14天所分泌的乳汁。此阶段乳汁中的蛋白质逐渐减少，脂肪含量逐渐增加成熟乳：产后14天以后所分泌的乳汁。呈白色，含蛋白质2-3%，脂肪4%，乳糖8-9%母乳前奶：外观较稀薄，富含水分、蛋白质后奶：外观色白并比较浓稠，富含脂肪、乳糖和其他营养素早产儿母乳蛋白质、脂肪等营养素的含量明显高于足月儿母乳初乳中脂肪、钙、锌、锰较高，而磷、镁、铁略低母乳喂养的早产儿其肠道内乳糖酶的含量显著高于配方奶喂养者早产儿母乳的供给早产儿母乳和足月儿母乳不同适合早产儿,减少喂养不耐受冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失仍不能满足早产儿追赶生长的需要母乳强化剂(HMF)的使用早产儿人乳中的蛋白质含量低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量vs.低出生体重儿的需求低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量vs.低出生体重儿的需求生后日龄900g/100kcal30602.834VLBW(1500g)LBW(2500)出院后蛋白母乳强化剂（humanmilkfortifier）AAP和ESPGAN一致推荐使用母乳强化剂以确保满足VLBW或ELBW的营养需求发达国家使用HMF产品已有20余年历史母乳强化剂促进生长降低代谢性骨病的发生率降低微量元素缺乏症的发生不增加危险性在肠道喂养量达到100ml/kg/天，并且日龄超过10天的患儿考虑开始添加母乳添加剂100ml早产儿配方乳母乳强化剂母乳WyethNestle早产足月能量(kcal)8380176767蛋白(g)2.12.31.01.40.9脂肪(g)4.54.20.023.94.1碳水化合物(g)8.88.63.36.77.3钙(mg)81122752529磷(mg)4365351314铁(mg)0.821.41.30.120.02维生素A（IU）304256500390维生素D（IU）61521002DHA,AA有有有有我科母乳喂养实施极低出生体重儿或医嘱注意清洁和消毒，每次单独收集，标示收集日期和时间冷藏有效期24小时，冷冻有效期3月（解冻后24小时内用完，不能再次冷冻）放置冰块，冷冻运送母亲疾病母乳喂养不主张母乳喂养大三阳艾滋病母乳中药物浓度较高药物（苯巴比妥、乙琥胺)心功能不全III-IV巨细胞病毒感染接受放射性治疗乳房局部单纯疱疹感染活动性结核可以母乳喂养小三阳：母乳DNA(-),但乳头皲裂或破溃时需暂停母乳喂养SLE肾脏疾病甲状腺疾病：丙基硫氧嘧啶(PTU)：125-300mg/天、他巴唑：10mg/天相对安全，但需要检测婴儿甲状腺功能；如果无条件随访婴儿，不强调母乳喂养正规治疗后梅毒母亲早产儿配方乳的特点蛋白含量高：乳清蛋白热卡高（液量少）脂肪中含30-40%的MCT（早产儿胰酶和胆汁分泌不足）乳糖含量低（34w早产儿肠绒毛乳糖酶活性是足月儿的30%）多聚葡萄糖渗透压比乳糖或葡萄糖低脂溶性维生素含量高微量元素和钙，磷含量高渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml)250-270mOsm/L（80kcal/100ml)PDFPretermDischargeFormula营养素介于早产儿奶和足月奶之间蛋白质含量比足月儿高补充额外的锌、铜、钙、磷、叶酸生长满意可换普通奶粉公司早产儿母乳雀巢雅培惠氏美赞臣商品名Pre-NAN特别能恩SSC68SSC81SSC81高蛋白SSC101高热卡金装爱儿乐金装爱儿加PDF安婴儿A＋能量（kcal）6780688181101837381蛋白质(g)1.42.32.02.42.73.02.11.92.44碳水化合物(g)6.78.67.08.38.17.88.87.58.9脂肪(g)3.94.23.674.384.385.484.53.94.2MCT0％30％25%25%25%25%40％维生素A(IU)3902568451008100812503042561016维生素D3(IU)2521011211211506150195钙(mg)251221221451451808158-91134磷(mg)13656880.680.61004334-5367.5铁(mg)0.121.41.21.451.451.80.821.21.5早产儿配方乳深度水解配方乳80％短肽＋20％AA游离氨基酸每100ml雀巢美赞臣雅培蔼儿舒纽太特纽康特能量（kcal）808181706671蛋白（g)2.32.42.42.11.81.9碳水化合物(g)8.68.98.37.76.88.1脂肪(g)MCT含量4.230％4.150％4.383.640％3.551％3.55％钙（mg)12297145545049维生素D（IU)5281121425252维生素A(IU)2554001008250173263铁(mg）1.41.41.450.890.771.05早产儿出院奶粉选择BW1000g,weight5%,BPD,代谢性骨病早产儿奶至40W,Wt2KgPDF至9-12月BW1000g，Wt5%PDF至9-12月90%改足月儿奶头围和体重的增长与神经系统发育正相关！第三部分微量喂养生后早期给予:总量10-15ml/kg/d微量喂养适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产/低出生体重儿非营养性促进肠道发育、防治废用性萎缩、促进胃肠动力、调节激素分泌、改善肠道血流循环和微生态环境喂养方式1.经口喂养：34周以上,吸吮/吞咽功能协调2.管饲喂养：（1）适应症：32周早产儿；机械通气或CPAP；呼吸频率60次/分；神经系统受损；吸吮/吞咽不协调；危重儿等（2）方式：推注法；间歇输注法；持续输注法喂养时间开奶时间：以下情况需考虑延迟开奶血流动力学不稳定：扩容、多巴胺5ug/kg/min、开始使用激素、显著PDA、美林治疗、术后48小时内腹部异常情况：腹胀、肤色异常、外科干预、GI畸形、大量潴留、胃潴留有大量血性和胆汁围产期窒息肺部疾病：机械通气参数较高、氧和不稳定内环境紊乱：低血糖间隔时间：足月儿奶Q3H(5ML的倍数)早产儿奶Q2H特殊配方奶粉Q3H/Q2H加奶方法出生体重起始喂养量&喂养频率增加量1000克0.5ccQ6hX24h-48h0.5ccQ4hX24h-48h10cc/kg/天0.5ccQ2h×24h-48h1000-1250克1-2ccQ2h10cc/kg/天1250-1500克1-2ccQ2h10-15cc/kg/天1500-2000克2-5ccQ2h10-20cc/kg/天2000克/35周5ccQ3h20-30cc/kg/天胃潴留任何潴留必须查体潴留液形状：未消化、半消化、胃液潴留量：25%返还潴留，原量给足25-50%返还潴留，余量补足如下顿未改善，停奶一顿50%停奶一顿禁食：NEC、血便、胆汁潴留、呕吐含胆汁、其他肠道疾病主要营养素添加铁剂维生素A/DDHA铁时间：一般生后2周－1月,足量经口喂养剂量：补充量2－4mg/kg/day治疗量4－6mg/kg/day注意点：近期输血者（2周后）、败血症急性期时暂时不添加铁剂；维生素A/DESPGHAN2010推荐钙：120－140mg/kg/d磷：60－90mg/kg/dVitaminD:800－1000IU/dVitaminA:400－1000IU/kg/dDHADHA，二十二碳六烯酸，属于Omega-3不饱和脂肪酸家族中的重要成员DHA是大脑和视网膜的重要构成成分，大脑皮层中含量20%，视网膜约占50%对胎婴儿智力和视力发育至关重要1993年世界卫生组织正式推荐婴幼儿生长发育早期阶段要补充DHAEVIDENCEENOUGH?Infantformulasupplementationwithlong-chainpolyunsaturatedfattyacidshasnoeffectonBayleydevelopmentalscoresat18monthsofage--IPDmeta-analysisof4largeclinicaltrialsJPediatrGastroenterolNutr.2010Jan;50(1):79-84DHAalsohassignificanteffectsonphotoreceptormembranesandneurotransmittersinvolvedinthesignaltransductionprocess;rhodopsinactivation,rodandconedevelopment,neuronaldendriticconnectivity,andfunctionalmaturationofthecentralnervoussystemAnalysisoftherandomizedcomparisons(DHA-supplementedformulavsDHA-freeformula)showedsignificantdifferencesinvisualresolutionacuityat2and4monthsofageLipids.2001Sep;36(9):885-95Pediatrics.2000Jun;105(6):1292-8.第四部分坏死性小肠结肠炎重新开奶时喂养制剂的选择：－母乳最佳－水解蛋白配方乳喂养的加量：－开始宜慢10ml/kg.d－耐受后可增加到15－20ml/kg.d慢性肺病特点生长发育迟缓喂养问题：吸吮吞咽功能失调，胃食道返流，拒食电解质紊乱：利尿剂矿物质失衡：代谢性骨病，肾钙化慢性肺病营养支持适当限制液体提供充足的营养维生素：E—抗氧化剂A—上皮细胞的修复慢性肺病治疗限液：150ml/kg/d及时补充电解质：钠4-10mmol/kg/d高能量：130-180kcal/kg/d（高能奶，加浓奶，添加蛋白或MCT）其他：维生素A2000－3000IU/d，维生素D、E等，矿物质，铁先天性心脏病特点营养不良和生长发育迟缓对液体量的变化敏感高代谢状态体循环缺血药物