新生儿营养.

新生儿营养复旦大学儿科医院临床营养肠外营养(PN)肠内营养(EN)小儿肠外营养适应症基本适应症胃肠道功能障碍或衰竭的病人营养状态差，原发病合并营养不良者营养状态好，预计5天内不能进食者处于应激或高代谢状态小儿肠外营养禁忌症病儿消化道功能正常，并可充分利用预计需要人工胃肠支持的时间少于3天者预计发生人工胃肠支持并发症的危险大于其可能带来的益处时休克、脱水、电解质紊乱二、热量年龄热量（kcal/kg·d）早产儿120婴儿1101-15岁每3岁减1015岁60成人25-30热量来源及分配碳水化合物：50%脂肪：35%蛋白质：15%三、蛋白质年龄蛋白质（g/kg.d）早产儿40－1岁3.0－3.51－6岁2.0－2.56－12岁2.012－18岁1.5成人1小儿必需氨基酸成人：8种亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸色氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸儿童：10种组氨酸、精氨酸早产儿：13种酪氨酸、胱氨酸、牛磺酸四、脂肪年龄脂肪（g/kg.d）婴幼儿46岁2－3成人2必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸五、碳水化合物需要量：10~12g/kg.d供能量：50％六、维生素水溶性维生素－9种B1、B2、B6、B12、C、泛酸、生物素、烟酸、叶酸脂溶性维生素－4种A、D、E、K七、微量元素必需微量元素铁、铜、锌、锰、铬、钴、钼、镍、锡、硅、氟、碘、硒、钒八、电解质钠、钾、钙、磷、镁、氯、磷酸根、醋酸根、碳酸氢根达到宫内生长发育所需营养体重(g)500-700700-900900-12001200-15001500-1800胎儿体重增长(g/d)1316202426(g/kg/d)2120191816.蛋白(g/d)必须损失1.01.01.01.01.0生长2.52.52.52.42.2胃肠外摄取3.53.53.53.43.2肠道摄取4.04.04.03.93.6.热卡(Kcal/d)损失6060657070静息消耗4545505050其它消耗1515152020生长2932363839胃肠外摄取8992101108109肠道摄取105108119127128碳水化合物：新生儿生后12小时如无食物或静脉供应糖，则会耗尽糖原储备足月儿糖使用率：4-6mg/kg/min碳水化合物供能40-60%乳糖不耐受：可用不含乳糖的奶粉早期营养支持的重要性生后营养不足可造成中枢神经系统，认知，行为及生长发育等永久性的影响小于胎龄儿和成人时高血压，冠脉疾病等有关能量代谢能量消耗：基础代谢率，活动，体温调节，消化和代谢中性温度早产儿ELBW体液可占体重85%ELBW不显性失水多肾功能—肾小管浓缩和稀释功能不足食物储存—脂肪和糖原储存从32周起增多生长—非常迅速，增加12-15g/Kg/day直到28-30g/day胃肠道功能—未发育成熟，消化和吸收功能均不足需要的营养不同TPN应用指征早产1000g1000-1500g，估计7天内不能达到完全胃肠营养存在外科疾病者经口喂养不能满足生长发育需要TPNELBW尽早开始第一天AA2.0g/kg/day第二天10%（20%）lipid0.5-1g/kg/dayAA&lipid增加0.5g/kg/day直到3-3.5g/kg/day肠外营养液的组成作用：提供主要的能量（50％）类型：5％GS10％GS25％GS50％GS一、葡萄糖液血糖生后12小时无食物或静脉供糖—耗尽糖原储备延迟开奶无静脉补液—低血糖早产或小于胎龄—糖原及脂肪储存不足IDM或大于胎龄—高胰岛素应激或患病—需糖↑极低出生体重儿—胰岛素产生不足或相对胰岛素抵抗—高血糖低血糖（1）血管对葡萄糖浓度的耐受性：外周静脉：12.5%，中心静脉：25~35%（2）人体对葡萄糖的耐受性：输注速率－6~7mg/kg·min（3）输入高张糖的危害：周围静脉炎；渗透性利尿（4）检测：血糖静点葡萄糖液注意点葡萄糖液用量葡萄糖液量计算:输液总量－(脂肪乳液量＋氨基酸液量)外周静脉葡萄糖浓度计算:总糖量÷总液量(12.5%)加入高张葡萄糖液的方法：10％GS100ml+50%GS6ml(GS浓度12.5%)葡萄糖热卡计算：1g葡萄糖产生4kcal热量葡萄糖不耐受定义–当GS输注6mg/kg/min或10%GS80ml/kg/d时发生高血糖在ELBW直到GS输注9.5mg/kg/min才会抑制内源性糖异生当GS输注4-6mg/kg/min仍发生高血糖，可用胰岛素ELBW相对对胰岛素抵抗胰岛素会导致代谢性酸中毒，会导致脂肪堆积GSGS输注速率为7mg/kg/min可提高其利用度GS速率7mg/kg/min使脂肪合成增加GS速率20mg/kg/min使脂肪沉积在肝中目的：增加热卡但不至于高血糖CHO副作用高血糖(12mmol/L)糖速过快→脂肪生成增加↑能量消耗↑氧耗↑CO2生成高渗：糖尿，脱水↑IVH↑死亡率低血糖：血糖维持2.6mmol/L以减少神经系统损害CHO推荐剂量足月15-18g/kg/dayELBW(1000g)早产儿12-16g/kg/dayInitialIVFluidandRateD10Wwithoutelectrolytes80ml/kg/dayWeightinkgmultipliedby80Thendivideby24(hours)EqualsmlperhourtoruntheIV(viaaninfusionpump)=ml/hrkgx8024©S.T.A.B.L.E.®2000PracticeSession2.5kgx80=_____ml/hr0.9kgx80=_____ml/hrPhysicianorders19ml/hr,weight3.2kg=______ml/kg/day3.85kgx80=_____ml/hr8.312.83142.52.5x80240.9x80243.85x802419x243.2Toolittle?…Toomuch?作用：提供主要能量（35％）提供必需脂肪酸类型：10％脂肪乳剂20%脂肪乳剂长链脂肪乳剂中链脂肪乳剂二、脂肪乳剂脂肪乳剂特点与血液等渗，可经周围静脉输注可作为脂溶性维生素的载体脂肪乳供能计算1g脂肪产生9kcal热量10％脂肪乳剂－1.1kcal/ml20%脂肪乳剂－2kcal/ml长链脂肪乳剂中链脂肪乳剂碳原子16~206~12必需脂肪酸有无肉毒碱辅助需要不需要胆盐混合需要不需要神经毒性反应无有类型：长链甘油三酯（LCT）中链甘油三酯（MCT）LCT+MCT混合制剂（1:1)初始速率:10％脂肪乳剂0.1ml/kg·min20%脂肪乳剂0.05ml/kg·min最大承受速率：1ml/kg·min简单用法:液体24小时均速输入脂肪乳液输入速度脂肪Lipids可提供基本的FA和LC-PUFA当lipid提供的热卡占非蛋白热卡50%时，可减少蛋白分解早期给予lipids可减少维持正常血糖的葡萄糖量脂肪副作用和胆红素竞争白蛋白结合位点lipids在网状内皮系统沉积，会影响其功能影响O2在肺的弥散导致RBC和血小板积聚脂肪应用不当必须脂肪酸缺乏干，鳞状皮肤，生长发育落后，血小板积聚异常，血小板减少症高脂血症影响氧合IVlipids可能会影响白细胞功能IVlipids可能会增加胆红素毒性高甘油三酯血症脂质沉积在网状内皮系统，影响其功能影响O2在肺部的弥散增加RBC和血小板的积聚和胆红素竞争白蛋白结合位点血甘油三酯水平监测TG处理1.70mmol/L维持原来速度或增加1.70-2.25mmol/L维持原速度，第二天再测，如仍高，则减少1/3或1/42.25mmol/L停用一天；再次用时从1g/kg/day或更低剂量开始Lipid应用禁忌症败血症急性期严重的RDS血小板减少症严重的高胆红素血症三、氨基酸液作用：胃肠外营养中氮源合成机体蛋白质提供能量（15%）类型：6%小儿氨基酸7%成人氨基酸蛋白质当肠外营养刚开始时，BUN中度升高并不代表对蛋白质不耐受接受早期AA的新生儿更耐受GS较高的AA可更好地保持蛋白平衡早期给3g/kg/dAA即有效又安全高渗注射液，同时输入脂肪乳及葡萄糖液注意补充电解质24小时内均匀滴注必须有充足的非蛋白热卡供应双能源供能:葡萄糖＋脂肪乳氮热比＝1:150-200氨基酸液特点增加蛋白和热卡摄入改善蛋白合成蛋白质副作用过多代酸高氨血症氮质血症高氨基酸血症胆汁淤积性黄疸监测白蛋白总蛋白前白蛋白转铁蛋白视黄醇蛋白积极的营养干预生后24小时开始肠外营养AA2-2.5g/kg/g逐渐增加到3.5g/kg/dGS逐渐增加，保持血糖正常GS输注6mg/kg/min仍发生高血糖，予RILipid第二天0.5-1g/kg/d，增加到3g/kg/d当稳定时开始肠道喂养，如仅有胃潴留不需禁食四、电解质溶液类型:0.9%NaCl，10%NaCl，10%KCl用量：小儿每日电解质的生理需要量Na+K+Cl－mOsm/L张力302020701/4小儿生理维持液（10%GV）10%GS80ml100ml液的配制0.9%NaCl20ml10%KCl1.5ml溶液Na+K+Cl¯mOsm/L张力10%GV3020501001/3生理需要302020701/4TPN/kg/dayNa2-4mmolK2-3mmolP1-2.25mmolCa1.5-3.75mmol(Ca:PO4=2:1to1.6:1)Mg0.18-0.5meq液量起始60-100ml/kg/day(基础需要[40-50ml]+不显性失水+尿+粪+呼吸+生长)增加20ml/kg/day第一周末达到150ml/kg/day第二周末达到180ml/kg/day液量取决于—尿量，体重改变，血Na，环境温度标准TPN配方A≥1000g12.3%GS=16g/kg/130cc蛋白3g/kg/130ccTF:150cc/kg/d=130cc/kg/dAA+GS20cc/kg/dlipid(4g/kg)B1000g9.3%GS=12g/kg/130cc蛋白3.85g/kg/130cc更多蛋白较少GS五、维生素制剂类型：水溶性维生素（水乐维他，九维他）脂溶性维生素（维他利匹特）（避光*）*加入脂肪乳剂中则不需避光剂量：1/10*kg六、微量元素注射液类型：成人制剂(安达美)儿童制剂（派达益儿）特点：渗透压高（2400mOsm/kgH2O)PH低（PH＝2.1)未经稀释不能输注TPN微量元素(/kg/day)Mn5mcgCu0.02-0.045mgCr0.2mcgZn150-300mcgSe1mcgI3mcgTPN其它醋酸H2阻滞剂铁营养不当并发症脱水维生素缺乏Ca、P摄入不足代谢性骨病,微量元素缺乏药物外渗:透明质酸酶感染减少并发症静脉配置中心，配有层流护士巡回检查，记录TPN溶液可视无菌操作注意调节入液量，给糖浓度，蛋白和脂肪量，必要时给予RI尽早开奶肠外营养配制方法肠外营养液输注原则内环境稳定循序渐进由少到多；由淡到浓；由慢到快肠外营养途径外周静脉简便、易行不需特殊技术及器械全身继发感染的危险性小输注葡萄糖的最高浓度为12.5%中心静脉提供较高的热卡和大量的液体开放维持时间长，液体外渗发生率低操作复杂、导管价高全身感染和血栓的危险胃肠外营养输注技术双瓶输注法一瓶：氨基酸＋葡萄糖＋电解质＋微量元素＋水溶性维生素一瓶：脂肪乳剂＋脂溶性维生素（比重低，高于氨基酸瓶）Y型接头全合一混合袋配制室、洁净台营养状况评估临床每日体重每周身长头围监测体重重要性早产儿生长发育目标：达到宫内生长速率：15-20g/Kg/day生理性体重下降：生后10天内，体重下降足月儿10%，早产儿15%。通常第三天体重下降5%，小于1000g下降6-8%称量方法每天相同