新生儿高胆红素血

护理查房新生儿高胆红素血症王丹2016年6月30号•1病例简介•2入科辅助检查•3定义•4病因和病理生理•5临床表现•6实验室检查•7鉴别诊断•8治疗原则•9护理诊断及措施•10健康教育病例简介•患儿郭小然.2床.女.11天。因“全身皮肤黄染7天”于2016年6月20号入院。入院体检：T37.1℃，P126次/分，R42次/分，W2.960kg。神清，精神差，巩膜及全身皮肤黏膜黄染明显，头颅正常，前囟平坦颈软。入院处理：医嘱给予退黄、肝酶诱导剂、抗感染、补液等药物对症支持治疗。病情危重，已向家属讲清，家属拒绝转院，经皮测疸500umol/L，医嘱给予蓝光照射24h及白蛋白应用。配方奶40ml一次能完成。21号13：53蓝光照射结束，医嘱给予继续蓝光照射12h,22号经皮测疸200umol/L，继续给予蓝光照射，复查肝功能，23号经皮测疸178umol/L，开奶50ml，皮肤黄染明显减轻，继续蓝光治疗。24号复查血常规，肝功能，经皮测疸153umol/L，继续蓝光治疗，25号经皮测疸150umol/L，给予停蓝光治疗，给予白蛋白应用，开奶60ml,26号患儿病情较前好转，全身皮肤稍黄染，医生准予出院并给予茵栀黄继续回家治疗。入科辅助检查•血型：A型•钾5.4mmol／L(3.5~5.5)•钠137.40mmol／L(135~145)•氯107.50mmol／(96~108)•钙2.57mmol／L(2.03~2.54)入科辅助检查病史简介•既往史：无患病史及传染病人接触史、无马牙及口腔擦洗情况•家族史：否认家族遗传性疾病及传染病史，父母血型均为A型。非近亲结婚，其母孕期无疾病史及用药史。•现病史：患儿系G1P1孕39+周，顺产•个人史：1胎1产，足月儿，母乳喂养定义•新生儿黄疸是指新生儿时期血清胆红素升高使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征，分为生理性和病理性两种，大多数属于生理性。病因和病理生理•新生儿胆红素代谢特点：•1胆红素生成较多。•2转运胆红素的能力不足。•3肝功能发育未完善肝酶活性低。•4新生儿肠肝循环（1）特点导致未结合胆红素的吸收增加。•饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。病因和病理生理•胆红素负荷增加，清除减少。•1、新生儿溶血病:胎儿红细胞（含有从父亲遗传而来，恰为母亲所缺少的血型抗原）通过胎盘进入母体，刺激母体产生血型抗体，此抗体经胎盘进入胎儿循环引起胎儿红细胞发生凝集、破坏而导致溶血。以ABO血型不合引起的溶血为常见，RH血型不合较少见。病因和病理生理•2、红细胞破坏过多：头颅血肿、颅内出血等。•3、肠肝循环增加：肠梗阻或胎粪排出延迟。•4、感染：除引起红细胞破坏加速外，还可抑制肝酶活性，从而减少了胆红素的排泄。•5、遗传性疾病（G-6PD缺陷（2）、球形红细胞增多症（3）等）•6、其他母乳性黄疸（4）、药物影响等。病因和病理生理新生儿黄疸分类：生理性黄疸和病理性黄疸1生理性黄疸：生后2~3天出现黄疸，4~6天达高峰，7~10天消退，一般情况好。血清胆红素足月儿205umol/L(12mg/dl)，早产儿255umol/L(15mg／dl)。病因和病理生理•2病理性黄疸：1、黄疸出现早，于生后24小时内出现。2、进展快，每天胆红素上升85umol/L（5mg/dl）。3、黄疸程度重，足月儿205umol/L(12mg/dl)，早产儿255umol/L(15mg／dl)。4、持续时间长，足月儿在第二周末或早产儿在第3~4周末仍有黄疸或黄疸退而复现，并进行性加重。临床表现•1、黄疸程度•轻者呈浅黄色局限于面颈部，或波及躯干，巩膜亦可黄染2～3日后消退，至第5～6日皮色恢复正常；重者黄疸同样先头后足可遍及全身，呕吐物及脑脊液等也能黄染时间长达1周以上，特别是个别早产儿可持续至4周，其粪仍系黄色，尿中无胆红素。•除面部、躯干外，还可累及四肢及手、足心均黄临床表现•2、黄疸色泽•轻者呈浅花色，重者颜色较深，但皮肤红润黄里透红。•未结合胆红素升高为主，呈橘黄色或金光色，结合胆红素升高为主，呈暗绿色或阴黄•3、黄疸部位•多见于躯干、巩膜及四肢近端一般不过肘膝。•除面部、躯干外，还可累及四肢及手、足心均黄临床表现•4、伴随表现•溶血性黄疸多伴有贫血，肝脾大，出血点，水肿，心衰。感染性多伴有发热，感染中毒症状及体征，梗阻性多伴有肝肿大，大便发白，尿色黄。•5、全身症状•重症黄疸时可发生，表现反应差，精神萎靡，厌食，肌张力低，继而激惹，高声尖叫，呼吸困难，惊厥或角弓反张，肌张力增高等。临床表现辅助检查1、红细胞、血红蛋白、网织红细胞、有核细胞在新生儿黄疸时必须常规检查，有助于新生儿溶血病的筛查。2、母、婴血型鉴定：检查ABO和Rh血型。3、检查有无溶血：有溶血病时红细胞和血红蛋白减低，网织红细胞增多。辅助检查4、血清特异型血型抗体检查。5、肝功能检查：测血总胆红素和结合胆红素，谷丙转氨酶是反映肝细胞损害较为敏感的方法，碱性磷酸酶在肝内胆道梗阻或有炎症时均可升高。鉴别诊断•应与新生儿溶血症、新生儿败血症（5）、母乳性黄疸、生理性黄疸、新生儿肝炎（6）、完全性肝内梗阻、胆道闭锁等疾病相鉴别。治疗原则•一光照疗法•是一种降低血清未结合胆红素的简单易行的方法。光疗通过转变胆红素产生异构体，使胆红素从脂溶性转变为水溶性，不经过肝脏的结合，经胆汁或尿排出体外。治疗原则•二换血疗法•1产前确诊为新生儿溶血病，出生时有贫血，血红蛋白＜120g/L，水肿，肝脏肿大，心力衰竭者。•2.生后12小时内胆红素上升每小时＞12umoI/L•3.总胆红素已达342umoI/L者。•4.出现早期胆红素脑病症状者，早产儿，全身水肿，严重贫血者可放宽换血指征。治疗原则•三药物治疗•1供给白蛋白：血浆10-20ml/kg或白蛋白1g/kg•2纠正酸中毒：5%sb3-5ml/kg•3肝酶诱导剂:苯巴比妥每日5mg/kg,分两次口服，共4-5日，或尼可刹米每日100mg/kg.治疗原则•四、现代的中药制剂•如：茵栀黄口服液，其主要成分为茵陈、栀子、黄芩、金银花，已经成为治疗新生儿黄疸的首选安全制剂，被广大患者接受，联合光疗。蓝光治疗•蓝光照射治疗一直是高胆红素血症治疗的首选方法。•一光疗原理：•蓝光波长主峰为425～475nm，与胆红素吸收波长425～460nm相似。在蓝光作用下，未结合胆红素氧化为水溶性异构体，能迅速经胆汁及尿排出体外，从而达到退黄效果。蓝光治疗•二光疗方法：•患儿裸体睡于蓝光箱中央，双眼佩戴遮光眼罩，长条尿布遮盖会阴部，光源距婴儿体表33-50cm，箱温保持在30～32℃，使患儿体温保持在36.5～37.8℃之间。光照时间根据病因、病情轻重和血清胆红素浓度减退的程度来定，可连续照射24～72小时。光疗副作用及防治•光疗副作用及防治•1、对视网膜的损害应佩戴遮光眼罩防护。•2、皮疹胆红素有光敏作用，某些患儿可出现红色斑丘疹，停止光疗后可自行消退。•3、腹泻胆红素的代谢产物经肠道排出，刺激肠黏膜所致，不必特殊处理，可适当补充水分。•4、核黄素缺乏补充维生素B₂.•5、光疗可影响钙的吸收，引起低钙血症，可补充钙剂治疗。护理诊断及措施•P1、潜在并发症胆红素脑病（7）：与胆红素通过血脑屏障有关。•P2、体液不足的危险与蓝光疗法有关。•P3、知识缺乏（家长）与缺乏对黄疸的认识有关。护理措施•P1潜在并发症胆红素脑病：与胆红素通过血脑屏障有关•I：密切观察病情，预防胆红素脑病•（1）注意患儿的保暖、喂养，保持皮肤、口腔清洁，保持输液的通畅，维持水电解质平衡。避免低体温、低血糖，酸中毒，避免使用加重黄疸的药物（2）密切观察病情，观察黄疸发生的时间、颜色、范围及程度；观察大小便的次数、量及性质和神经系统的表现等。如患儿出现拒食、嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期表现，立即配合医生及时抢救。•（3）遵医嘱实施蓝光照射、输血浆、白蛋白等药物治疗。预防核黄疸的发生。•O：患儿住院期间未发生胆红素脑病。护理措施•P2、体液不足的危险与蓝光疗法有关。•I：1、光疗过程中，应按医嘱静脉输液，按需喂奶，因光疗时患儿不显性失水（8）比正常小儿高2～3倍，故应在喂奶间喂水，观察出入量。•2、观察排泄情况：大小便的次数、量及性质。•O：患儿在住院期间未出现体液不足。护理措施P3、知识缺乏（家长）与缺乏对黄疸的认识有关。•I:向患儿家长讲解黄疸的病因、诱因、缓解患儿家长的紧张情绪，以取得患儿家长的积极配合。对出现胆红素脑病者，向家长解释病后及早进行锻炼和智力开发，可减轻后遗症状。知道家长对患儿进行智能的开发及引导，对有躯体、肢体运动障碍的患儿进行皮肤护理和肢体运动功能的训练，以改善其功能。•O:家长焦虑减轻。健康教育•讲解黄疸病因及临床表现，以了解病情的转归，取得家长的配合；既往有新生儿溶血症流产或死胎的孕妇，应讲解产前检查及胎儿宫内治疗的重要性，防止新生儿出生时溶血症的发生。对胆红素后遗症者，应给予康复治疗和护理的指导，母乳性黄疸的患儿，母乳喂养可暂停1～4d或改为隔次母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。红细胞酶缺陷者，忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。谢谢