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新生儿高胆红素血症护理服务全过程1、做好入院患者的护理。1）接电话后准备床单元，做好蓝光箱的清洁消毒与预热；2）做好入院患儿的护理，为患儿做好生命体征的测量及完成入院首次评估；3）介绍责任护士及主管医生、做好入院宣教，帮助其尽快熟悉环境，及时通知管床医师初步诊治。2、协助医生检查。1）及时准确的执行医嘱各种实验室标本的采集（血常规、CRP、肝功能、心功能、肾功能、离子六项、止凝血），留取大、小便及时送检。2)及时查看检查、检验，及时报告医生，掌握检验危急值报告项目及处理。3、严密观察病情，动态监护患者。1）按新生儿特级护理巡查要求执行，Q1h监测HR、R、SPO2；Q4测体温2）观察患儿饮食状况及二便情况(观察患儿体液是否平衡，从患儿大便情况了解黄疸类型)3）及时查看检验结果：病理性黄疸常有以下特点：①黄疸在出生后24小时内出现；②黄疸程度重，血清蛋红素足月＞221μmol/L（12.9mg/dl）、早产儿＞257μmol/L（15mg/dl）或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl）；③黄疸持续时间长（足月儿＞2周，早产儿＞4周）；④黄疸退而复现;⑤血清结合胆红素＞34μmol/L(1.5mg/l).若具备上述任何一项者均可诊断为病理性黄疸。检查：1、血液生化检查：红细胞减少，血红蛋白降低，网织红细胞显著增加，涂片中见有核红细胞。白细胞计数时，因连同有核红细胞一起算进而可大为增高。这些血象变化也随溶血轻重而异。2、血型检查：在母婴Rh血型不合时用马血清来鉴定ABO血型会出现错定ABO血型的可能。因马在人红细胞表面抗原刺激下，当产生抗A(B）抗体的同时，也产生抗IgG类抗体，故发现有不可解释的疑问时应想到本病可能而改用人血清来鉴定ABO血型。3、特异性抗体检查：有免疫抗体。血中黄疸指数增加，胆红素增高，由于操作方法的不同，结果可相差3倍以上。尿、粪中尿胆原排出增加。在胆道被胆栓阻塞时、大便可呈灰白，尿内查见胆红素。ABO溶血病时红细胞乙酰胆碱脂酶活性明显降低。血浆白蛋白凝血酶原和纤维蛋白原可能降低，这些都能促成出血症状。重症者可用血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良。少数发生DIC。4、提出护理诊断、关注风险并发症。1）潜在并发症：胆红素脑病。2）知识缺乏（家长）：缺乏黄疸护理的相关知识。3）皮肤完整性受损：与大便、汗液排泄增加有关4）体温调节失效：与光疗温箱温度过高或过低有关5）体液出入量不平衡：与光疗体液丢失量大有关5、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全。1）护士掌握和理解医嘱目的，及时准确落实各项治疗措施。2）加强与医生沟通，跟随医生查房，反映患者治疗效果3）做好药物及蓝光治疗、观察与预防副作用，明确患儿使用的药物（抗生素、电解质、肠粘膜保护剂）的作用与副作用的观察重点，正确安排药物的配制、遵循液体疗法、观察药物疗效。6、有护理计划或护理重点根据护理诊断制订护理计划并实施，主要体现病情的观察、蓝光疗法及护理。《1》严密观察病情的发展，遵医嘱采取各种治疗护理措施，促进黄疸尽早消退，预防严重并发症胆红素脑病的发生。1）密切观察病情，详细记录黄疸的进展情况，经皮测定胆红素值。2）观察神经系统症状，有反应差、嗜睡、厌食、尖叫，双眼凝视、肌张力改变甚至角弓反张、抽搐等临床症状，应立即通知医生，协助处理。3）观察胎便排出的时间和次数，若胎便排出少或延迟，应警惕黄疸加重。注意大便颜色。如存在胎粪延迟排出，应予灌肠处理，促进大便及胆红素排出。4）监测生命体征，观察体温、脉搏、呼吸及是否有出血倾向，尤其在蓝光照射时促进，注意保暖，同时监测是否有体温过高，认真记录体温变化，发现异常及时报告医生。5）补液管理:合理安排补液计划，及时纠正酸中毒，根据不同补液内容调节相应的速度，切忌快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开放使已与清蛋白结合的胆红素也进入脑组织。6）遵医嘱保证营养供给，注意喂养。保证液体的摄入，防止液体不足，保证患儿睡、电解质平衡。给予白蛋白和酶诱导剂。纠正酸中毒，以利于胆红素和白蛋白的结合，减少胆红素脑病的发生。7）做好喂养的护理，耐心喂养：患儿黄疸期间常表现为吸吮无力甚至拒乳，护理人员应按需调整喂养方式如少量多次、间歇喂养等，保证奶量摄入。观察体重，若下降超过正常范围，应分析原因，报告医生处理。8）光疗期间，密切观察患儿的一般情况外，还要注意是否有出现皮疹、腹泻、青铜症等光疗不良反应发生。9）预防控制感染：严格执行消毒隔离制度。10）继发感染时应针对性地应用抗生素。11）保持合适体温：至于中性环境温度中以减少氧消耗，维持体温在36.5-37摄氏度，箱内湿度为55%~65%，减少水分损耗，集中护理，减少对新生儿的干扰。12）光疗过程中要注意保护患儿眼睛、生殖器及全身皮肤，戴好眼罩、手套、脚套、裹好尿片，保护皮肤的完整性，勤翻身，避免局部皮肤长时间受压。13）维持患儿舒适体位，减少啼哭，避免耗氧增加。7、上级护士审核护理计划的适宜性由护理组长或护士长负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性，责任护士有不能解决的护理问题及时请上级护士知道处理。如遇专科问题不能解决的，请专科护理会诊指导。8、深化专科护理内涵，改善护理结局1)护士能严密观察并早期发现并发症，配合医生及时干预2)熟练掌握蓝光箱的应用及护理，各项报警时及时查看分析原因、及时处理，掌握总胆红素的结果。4）正确实施液体疗法，严格控制出入量，保持体液平衡，确保输液安全。9、根据患儿病情和家长护理患儿的能力，指导或协助家长患儿的生活护理10、提供教育指导，关注患儿安全、疗效和心理，选择适宜开展健康宣教1）向家长解释光疗对治疗疾病的必要性，消除家长的恐惧感，以取得最佳合作。2）让家长了解该病的危险性，预后及治疗情况，安慰家长，使其理解和配合治疗。11、督导患者早期活动和康复训练。12、以患者感受为主导改善服务（1）评估患儿家长文化程度、对知识的接受能力，选择合适的健康教育方案。（2）向家长讲解新生儿黄疸的病因、并发症及护理知识。（3）帮助家长了解病情，取得合作。13、感染预防与控制严格执行手卫生，准确实施无菌技术，严格执行消毒隔离制度14、出院护理和延续护理出院护理：1）使家长了解病情，取得家长的配合。2）对于新生儿溶血症，做好产前咨询及孕妇预防性服药。3）若为母乳性黄疸，嘱可继续母乳喂养，如吃母乳后仍出现黄疸，可改为隔次母乳喂养逐步过度到正常母乳喂养。若黄疸严重，患儿一般情况差，可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。同时可指导母亲将婴儿放到有阳光的地方，可透过玻璃晒脸、手等暴露部位，有助于黄疸的消退。4）若为红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷者，需忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。5）发生胆红素脑病者，注意后遗症的出现，及时给予康复治疗和护理。6)预防窒息措施喂奶时根据患儿的吸吮能力，选择合适的喂养方法，每次喂养量不宜过多，速度不宜过快，喂养后轻拍背部，并给予右侧卧位。患儿呛奶易吐奶，呼吸中枢发育不成熟，咳嗽反射较弱，易出现呼吸暂停。7)母亲的心理指导授乳期间保持心情舒畅、愉快，防止过度疲劳，给予合理营养及饮食量，保证充足的睡眠，多晒太阳，呼吸新鲜空气，生活规律，定时排空乳房，保证乳腺分泌。8）婴儿抚触抚触给孩子带来的触觉上的刺激会在孩子大脑形成一种反射，这孩子的眼睛、手脚跟着活动起来，当这种脑细胞间的联系和活动较多时，就可促进智力发育；抚触还可以减少孩子的哭闹，可以更好的睡眠；而腹部的按摩，可以使孩子的消化吸收功能增强。9）发放有关书面材料。10）其他定时到儿童保健门诊复诊，按时预防接种。电话随访：了解病人出院后的的情况并予以指导，保证出院后治疗和护理的连续性。新生儿冯淑婷2015.10.06