新生儿高胆红素血症诊疗规范

重庆市沙坪坝区人民医院Thepeople’shospitalofshapingbadistrict沙坪坝区人民医院儿科新生儿高胆红素血症诊疗规范【概述】新生儿高胆红素血症又称新生儿黄疸，是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染，可以是新生儿正常发育过程中出现的症状，也可以是某些疾病的表现，严重者可导致胆红素脑病，造成神经系统的永久性损害，甚至发生死亡。【病史要点】1、黄疸出现时间及特点：黄疸出现在生后24小时内、进展快，首先考虑新生儿溶血症；2～3天多见生理性黄疸，也有部分ABO溶血症；4～7天考虑母乳性黄疸、败血症可能性大；7天常由母乳性黄疸、败血症、肝炎和胆道闭锁引起；发展速度快或面色苍白，提示溶血症；起病隐匿或缓慢进展多考虑肝炎和胆道闭锁。2、询问神经系统表现（胆红素脑病）：吃奶差、吸吮无力，嗜睡，尖叫、抽搐、发热、呼吸暂停等。3、大小便颜色：白陶土便提示胆道阻塞，尿色深（尿胆原、尿胆红素高）常提示肝炎和胆道闭锁。4、易感因素：有无围产期缺氧、感染史，摄入不足（开奶延迟、体重明显下降），胎便排出延迟或便秘，是否用过引起黄疸的药物。5、家族史：前几胎有无患新生儿溶血症，G6PD缺陷病家族史。母亲有无肝炎史。6、母妊娠史：既往有无流产、死胎、孕期感染、胎膜早破、产程延长等产时感染危险因素。7、喂养及环境：是否纯母乳喂养、人工喂养或是混合喂养。是否接触过樟脑丸、vk3、vk4、磺胺、水杨酸盐等易致溶血的物质。【体格检查】1、可根据皮肤黄疸的分布可初步估计血清胆红素水平：头颈部，100umol/L（±50）；躯干上半部，150umol/L（±50）；躯干下半部及大腿，重庆市沙坪坝区人民医院Thepeople’shospitalofshapingbadistrict200umol/L（±50）；臂及膝关节以下，250umol/L（±50）；手足心，250umol/L（±50）。2、注意肝脾大小和质地。3、有无贫血及感染相关体征：有无皮肤黏膜苍白、头部包块、瘀斑瘀点；有无脐部、皮肤粘膜感染灶。4、神经系统体征（胆红素脑病）：肌张力和原始反射有无增强、减弱，有无双眼凝视、角弓反张。【辅助检查】1、急查胆红素水平：包括血清总胆红素、直接胆红素。2、常规检查：血常规、血型、网织红细胞、PCT(降钙素原)、CRP、血培养、TORCH筛查、肝功能、肾功能、心肌酶谱、电解质、听力筛查。3、备选检查：（1）疑诊新生儿溶血病：至上级医院行新生儿溶血筛查。（2）疑诊呼吸道感染时作胸部X片、痰涂片、痰培养检查；必要时尿培养、脑脊液检查。（3）疑诊肝胆道疾病，肝胆道超声，肝炎病毒标志物检测。（4）、疑诊G-6-PD缺陷症，测G-6-PD活性和基因。（5）疑诊胆红素脑病，行头颅CT，必要时上级医院行MRI或听觉诱发电位（BAEP）。【诊断要点】1、生理性黄疸特点为：（1）一般情况良好（2）足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3～5天出现，5～7天达高峰，7～9天消退，最长可延迟到3～4周。（3）每日血清胆红素升高85umol/L或每小时0.85umol/L。2、病理性黄疸特点为：（1）生后24小时内出现黄疸；（2）血清总胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准（见《儿科学》第八版P120图7-11胎龄35周新生儿不同胎龄和生后小时龄的光疗标准），或每日上升≥85umol/L;（3）黄疸持续时间长，足月儿2周，早产儿4周(4)黄疸退而复现；（5）血清结合胆红素34umol/L。具备其中任何一项者即可诊重庆市沙坪坝区人民医院Thepeople’shospitalofshapingbadistrict断病理性黄疸。3、病理性黄疸的原因（1）胆红素生成过多：红细胞增多症？体内出血？同族免疫性溶血？感染？肠肝揗环增加？母乳喂养？红细胞酶缺陷？红细胞形态异常？血红蛋白病？（2）肝脏胆红素代谢障碍：窒息、缺氧、酸中毒及感染？家族遗传性疾病？药物？甲状腺功能减低？垂体功能减低？（3）胆红素排泄障碍：新生儿肝炎？先天性代谢缺陷病？先天性非溶血性结合胆红素增高症？胆管阻塞？【治疗方案及原则】1、光照疗法：（1）各种原因导致的足月儿血清胆红素水平205umol/L，均可给予光疗；72小时内足月新生儿高胆红素血症治疗可参考附表1。附表1足月新生儿血清总胆干预标准umol/L(mg/dl)（2）早产儿放宽指征；（3）高危新生儿、极低体重儿参考光疗干预列线图（附表2）时间(h)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗～24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)～48≥154(≥9)≥205(≥12)≥291(≥17)≥342(≥20)～72≥205(≥12)≥257(≥15)≥342(≥20)≥428(≥25)72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)重庆市沙坪坝区人民医院Thepeople’shospitalofshapingbadistrict附表2胎龄35周新生儿不同胎龄和生后小时龄的光疗标准（4）一般高胆红素血症，24～48小时即可获得满意疗效，溶血症多需48～72小时，但连续光照时间不超过4天。2、药物治疗：（1）补液、纠酸.补充核黄素（光疗时5mg/次，3次/日；光疗后5mg/次，1次/日，连用3日）；（2）输白蛋白或血浆：白蛋白1g/kg,血浆10～20ml/kg；（3）酶诱导剂：苯巴比妥（5mg/kg·d，分2～3次口服，连服4～5天）；（4）静脉用免疫球蛋白：用于新生儿溶血症（0.6～1.0g/Kg·d），于6～8小时内静脉滴入；（5）减少肠肝循环：肠道益生菌以及茵栀黄等中药。3、换血疗法：重庆市沙坪坝区人民医院Thepeople’shospitalofshapingbadistrict换血指征：大部分RH溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗。符合以下条件之一者应换血：（1）产前已诊断溶血症，出生时脐血总胆红素68umol/L，Hb120g/L，伴有水肿、肝脾大、心衰；（2）生后12小时内胆红素每小时上升12umol/L；（3）光疗失败者：经光疗4～6小时后血清总胆红素仍每小时上升8.6umol/L者；（4）已有核黄疸早期表现；（5）早产儿可放宽指征。有换血指征的患儿直接转上级医院治疗。4、纠正不利因素：保温、供氧、尽早开奶，尽快排出胎便，避免使用与胆红素竞争葡萄糖醛酰转移酶或白蛋白竞争结合位点的药物，纠正缺氧、积极控制感染，甲状腺功能减退者替代治疗。5、胆道闭锁确诊后转上级医院手术治疗。【病情观察、随访及预防】1、黄疸演变：胆红素动态检测：经皮微量胆红素、静脉血胆红素监测。2、胆红素脑病：对疑诊或确诊胆红素脑病患儿，1月内（早产儿以纠正日龄为准）至上级医院新生儿科行患儿神经行为评分（NANB）、听力筛查；必要时行MRI检查。3、感染性黄疸：复查肝脾大小，肝功能检查；新生儿感染随访血常规、CRP，必要时复查血培养、肌钙蛋白等。4、阻塞性黄疸：大小便颜色，肝脾大小、DB/TB变化，尿二胆变化，有无眼结膜干燥斑及出血趋向。随访肝胆超声或MRI。5、预防：Rh阴性血型妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。（临床上常用的预防方法是对RhD阴性妇女流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌内注射抗D球蛋白）参考文献：1、《儿科学》第八版主编王卫平2013年3月版2、《诸福堂实用儿科学》第七版主编胡亚梅蒋载芳2006年12月版重庆市沙坪坝区人民医院Thepeople’shospitalofshapingbadistrict3、《新生儿黄疸干预推荐方案》中华医学会儿科学分会新生儿学组中华儿科杂志，2001，39(3)：184—187．沙坪坝区人民医院儿科二Ο一三年十一月九日第二次修订