搜索
新生儿黄疸的诊断和处理新生儿科陈理华提要黄疸的定义新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状--新生儿胆红素代谢特点胆红素的结构及其作用高胆红素血症的危害新生儿黄疸的临床处置检测方法处理黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的表现新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状血中胆红素＞5mg/dl可出现肉眼可见的黄疸临床上常见的是以未结合胆红素增高为主的高胆红素血症HemoglobinHemeGlobinBiliverdinBilirubin(insoluble)Bilirubin-albuminconjugateBilirubindiclucorinideBilirubinExcretedSpleenBloodLiverO2,NADPHFe2+,COH2O,NADP+HOUDPGT胆红素的代谢胆红素的来源（成人vs新生儿）成人每日生成胆红素3.8mg/kg新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压↓→红细胞数量↑;出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏红细胞寿命↓血红蛋白分解速度↑旁路胆红素生成↑胆绿素还原酶胆红素衰老红细胞血红蛋白（80%）骨髓中红细胞前体肝脏和其他组织中的含血红素蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素网状内皮细胞肝、脾、骨髓联结的胆红素（UCB-白蛋白）不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结胆红素的运输（成人vs新生儿）胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素血循环中+白蛋白游离胆红素或称未联接胆红素（UCB）肝血窦新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量↓,活性↓出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时低下，早产儿更明显胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs新生儿）CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过胆红素-白蛋白复合物（UCB）Disse间隙-白蛋白肝血窦肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞+Y、Z蛋白光面内质网UDPGT胆汁肠道胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）肠道内CB被还原成尿胆原80~90%粪便排出10~20%结肠吸收→肠肝循环→肾脏排泄新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有β-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌→UCB产生和吸收↑如胎粪排泄延迟，胆红素吸收↑胆红素的肠肝循环（成人vs新生儿）门静脉肠肝循环CB肝细菌还原胆汁肾尿胆原粪便排出肠道胆红素生成过多联结的胆红素量少肝细胞处理胆红素能力差肠肝循环增加饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、溶血、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;新生儿胆红素代谢特点胆红素的化学结构有4个吡咯环，呈内旋形式－－Z型胆红素亲脂、疏水性光照下发生光化学反应形成两种异构体E型胆红素－易溶于水，极不稳定，逆转为Z型光红素－更易溶于水，不再逆转为Z型胆红素在血中的存在形式未结合胆红素与白蛋白可逆性的联结游离胆红素未联结胆红素结合胆红素胆红素葡萄糖苷酸与血清白蛋白共价联结的结合胆红素胆红素的细胞毒性作用广泛的细胞损害:抑制线粒体酶干扰DNA合成诱导DNA链的断裂抑制蛋白的合成与磷酸化干扰神经兴奋性信号及损害神经传导抑制酪氨酸摄取（突触传递）抑制离子通道抑制肾细胞的离子交换和水的转运胆红素其它作用强大的抗氧化剂!成人：低的血清胆红素是CAD的独立危险因素！胆红素降低50%-发生严重冠脉疾病的可能性增加吸烟降低血清胆红素胆红素与预防冠脉粥样硬化呈线性关系Gilberts患者心脏病的发生率减低(12%vs2%)“我们身体内所有细胞中的胆红素可能是保护细胞免遭氧化损害的最重要的方式”-Dr.SSnyderDepartmentofNeuroscience:JohnHopkins胆红素有益作用抑制溶酶体的氧化作用清除过氧化物自由基对于抗氧化保护能力不足的新生儿可能很重要很多新生儿疾病部分归因于氧化应激，如：NEC，ROP，颅内出血，慢性肺部疾病新生儿黄疸的严重并发症-胆红素脑病当非结合胆红素水平过高，透过血脑屏障，可造成神经系统功能障碍，如不经治疗干预，可造成永久性损害。胆红素常造成基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死；尸体解剖可见相应的神经核黄染，故又称核黄疸。胆红素脑病胆红素进入脑内的机制胆红素的产生超过血液与组织间的正常缓冲能力胆红素联结白蛋白或其它蛋白的能力发生改变血脑屏障的破坏增加了中枢神经系统对胆红素的通透性其他因素胆红素与白蛋白的联结每克白蛋白约联结8.5mg的胆红素，实际联结的要少未结合胆红素在血浆中主要以与白蛋白联结胆红素形式存在，很少部分以游离胆红素形式存在联结能力降低（LBW,低氧血症，低血容量，高渗，高热，高碳酸血症）白蛋白与胆红素联结量减少（游离脂肪酸、磺胺类、吲哚美辛、头孢类等）游离胆红素20nmol/L是发生胆红素脑病的危险临界值胆红素的监测方法经皮胆红素测定（transcutaneousbilirubin，TcB）血清胆红素（totalserumbilirubin，TSB）ETCOc和COHb：反映胆红素生成速度。TCB在一定的胆红素浓度范围内测定结果与TSB有好的相关性。受皮肤色素及光疗的影响。胆红素处于第75百分位时建议测定TSB。TSB：生化方法测定。是诊断高胆红素血症的金标准。血气分析中总胆红素测定新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后24小时内高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现持续时间≤2周≤4周2周4周每日胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）85μmol/L（5mg/dl）每小时胆红素升高＜8.5μmol/L（0.5mg/dl）8.5μmol/L（0.5mg/dl）血清总胆红素值达到光疗干预标准血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂病理性黄疸生后24小时内出现黄疸血清总胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准，或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl），或每小时超过8.5μmol/L（0.5mg/dl）黄疸持续时间长，足月儿2周，早产儿4周黄疸退而复现血清结合胆红素34μmol/L（2mg/dl）血清胆红素的最高界限生理性黄疸是排除性诊断，尚无统一的血清胆红素最高界限。通常认为，足月儿221μmol/L（12.9mg/dl），早产儿256μmol/L（15mg/dl）是生理性的。目前多主张根据不同胎龄和生后小时龄，以及是否存在高危因素来评估和判断。高危因素包括：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等。新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症：对于胎龄≥35周的新生儿，目前多采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考。当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。重度高胆红素血症：TSB峰值超过342umol/L（20mg/dl)极重度高胆红素血症：TSB峰值超过427umol/L（25mg/dl)危险性高胆红素血症：TSB峰值超过510umol/L（30mg/dl)病史时间可能的情况24小时内Rh或ABO溶血病、宫内感染2～3天生理性黄疸4～5天感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过,黄疸持续加深母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位血清胆红素μmol/L（mg/dl）面、颈部100.9±5.1（5.9±0.3）躯干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）躯干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝关节以下256.5±29.1（15±1.7）手、足256.5（15）黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色→未结合胆红素为主的黄疸;夹有暗绿色→有结合胆红素的升高;确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症状;实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性试验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原组织和影像学检查影像学检查–B超–CT、MRI–核同位素扫描肝活组织检查诊断步骤正常或降低总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征、甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、α1-抗胰蛋白酶缺乏（足月儿＞12.9mg/dl，早产儿＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl）改良Coombs试验黄疸升高RBC压积正常升高直接胆红素阴性阳性RBC形态、网织RBC正常异常（足月儿＜12.9mg/dl，早产儿＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dl）ABO、Rh及其他血型不合病理性黄疸生理性黄疸新生儿病理性黄疸的病因胆红素生成过多肝脏胆红素代谢障碍胆胆红素的排泄障碍※临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致胆红素生成过多红细胞增多症体内出血同族免疫性溶血感染肠肝循环增加母乳喂养其他原因的溶血肝脏胆红素代谢障碍窒息、缺氧、酸中毒及感染：UDPGT活性受抑制Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏)Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症)Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸)药物其他胆红素的排泄障碍新生儿肝炎先天性代谢缺陷病Dubin-Johnson综合征(先天性非溶血性结合胆红素增高症)胆管阻塞※肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。新生儿高胆红素血症的治疗光疗换血其它光疗三项反应胆红素的光氧化-缓慢的过程构象异构化-快速过程，将4Z,15E胆红素异构体转变成水溶性的异构体（EZ,ZE或EE)结构异构化：分子内环化-形成光红素光疗•蓝光•80%的体表面积•460-500nm波长最有效•传统的光疗强度•≈15μW/cm2/nm•强光疗•≥30-35μW/cm2/nm•光疗通常被认为是安全的光疗列线图光疗近期副作用:•大便变稀•腹胀•皮疹•水、钠、钾吸收障碍造成液体丢失•与母亲和家庭分离•不能母乳喂养•保护不好损伤眼睛•在院时间延长胆红素的监测光疗过程中密切监测胆红素水平的变化，一般6-12小时监测一次。对于溶血症或TSB接近换血水平的患儿需在光疗开始后4-6小时内监测。光疗结束后12-18小时应监测TSB水平。停止光疗指征应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素3mg/dl以下时应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素3mg/dl以下时，改标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素3mg/dl以下时应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素3mg/dl以下时换血疗法目的移去致病抗体和致敏红细胞，减轻溶血置换出高浓度的血清胆红素补充红细胞，纠正贫血换血途径脐静脉插管脐静脉切开脐动静脉同时插管中心静脉插管换血指征≥35周新生儿参照美国的参考标准，在准备换血的时候给予强光疗4-6小时，在免疫性溶血患儿TSB下降未达2-3mg/dl予换血。严重溶血，出生时脐血胆红素4.5mg/dl，血红蛋白110g/dl，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。已有急性胆红素脑病的临床表现无论胆红素水平是否达到换血标准，或TSB在准备换血