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2014年10月5日18时46分，永贵能源开发有限责任公司黔西县新田煤矿发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成10人死亡，4人受伤，直接经济损失1935万元。事故发生后，国务委员王勇立即作出重要批示；国家安全监管总局局长杨栋梁、省长陈敏尔等领导立即对事故抢险和善后处理等工作作出了安排部署；贵州省、毕节市、黔西县政府及相关部门人员立即赶赴现场传达国家和省领导的重要批示精神，组织抢险救援和善后处理工作；国家煤矿安监局副局长李万疆、贵州省副省长王江平率有关人员赶赴现场指导抢险、善后处理和事故调查工作。10月7日，按照国家有关规定，成立了以贵州煤矿安监局、贵州省安全监管局局长李尚宽为组长，贵州煤矿安监局总工程师赵九利、省监察厅副厅长申楚、毕节市政府副市长马炼为副组长，贵州煤矿安监局、省安全监管局、监察厅、公安厅、总工会、能源局及毕节市人民政府和相关部门有关人员为成员，并邀请省、市检察院参加的事故联合调查组，对事故进行全面调查；同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故原因、认定了事故性质、划定了事故责任，提出了处理建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）矿井概况。新田煤矿为设计生产能力60万吨/年的生产矿井，隶属于永贵能源开发有限责任公司（以下简称永贵公司）。其管理层级是：河南能源化工集团有限责任公司为河南省国资委下属国有独资企业。永城煤电控股集团有限公司为河南能源化工集团有限公司下属全资子公司；永煤集团股份有限公司是永城煤电控股集团有限公司控股子公司，其持股比例为61.9%，两公司实际管理层为“两块牌子、一套班子”，其煤炭产业方面的管理职能主要以永煤集团股份有限公司组织实施。永贵公司为永煤集团股份有限公司下属全资子公司，具有独立法人资格。永贵公司现有新田煤矿等8处矿井（其中2处为托管）。新田煤矿矿区内有M4、M5、M8、M9、M12五层可采煤层，其中M4、M9全区可采，M4煤层平均厚度2.8米，M9煤层平均厚度2.1米，为主采煤层；该矿为煤与瓦斯突出矿井，M4、M9煤层均为突出煤层。煤层均属不易自燃煤层、煤尘无爆炸危险性。矿井绝对瓦斯涌出量47.62立方米/分钟，相对瓦斯涌出量43.65立方米/吨。其中，M4煤层最大瓦斯含量为20.59立方米/吨,最大瓦斯压力2.32兆帕，瓦斯放散初速度45毫米汞柱，坚固性系数0.5。矿井采用斜井单水平上下山开拓。共划分为4个采区，开采顺序按煤层层位先上后下开采，首采M4煤层。采用联合布置，倾斜长壁综合机械化采煤法。主斜井采用胶带输送机运输，副斜井采用绞车提升。中央并列抽出式通风，矿井总风量9571立方米/分钟。事故发生时，井下布置有1401综采工作面，1404回风顺槽、1404运输顺槽、北翼4号联络巷、1403底抽巷、1402运输巷（反掘）等5个掘进工作面，采掘工作面均已实现综合机械化。（二）事故点简况。事故发生于1404回风顺槽，设计长度1181米，2014年4月开始施工，在南翼回风大巷开口，沿M4煤层底板正坡掘进至200米揭穿M4煤层后，沿煤层掘进，至事故发生时已掘进375米。巷道为矩形断面，净宽4.6米，净高2.8米，断面为12.8平方米，采用锚网、钢带、锚索联合支护，综合机械化掘进，胶带输送机运输。依据1404回风顺槽底板瓦斯抽放巷揭露的构造，对应1404回风顺槽在掘进工作面迎头点向后15米左右有一小型背斜，其轴部位于回风顺槽360米处；另据1404运输顺槽底板瓦斯抽放巷在S3+47米位置揭露F1404-2正断层（方位角110度、倾角69度、落差2.5米）,其尖灭区域位于工作面迎头附近，但该断层在1404回风顺槽和其底板瓦斯抽放巷对应位置均未见到；1404运输顺槽底板瓦斯抽放巷揭露的轴部位于S5+15米位置的小型背斜，在平面上与1404回风顺槽揭露的小型背斜为同一构造，该小型背斜轴部曲率自1404运输顺槽到1404回风顺槽逐渐变小。根据专家组现场勘察认定，在1404回风顺槽360米位置，揭露小型背斜轴部之后由上山施工变为下山施工，煤层倾角局部前倾19°，煤层厚度由2.8米增厚到3.5米，而且煤层中滑面、镜面、揉皱发育，煤层破碎，层理消失，煤体疏松，成为构造煤。（三）防突设计及实施情况。1.区域防突措施设计。1404工作面设计采用底板岩巷穿层钻孔预抽煤巷条带瓦斯和顺层钻孔预抽工作面瓦斯的区域性防突措施。底板瓦斯抽放巷布置在M4煤层底板，在底板巷施工上向穿层钻孔，预抽1404工作面运输顺槽和回风顺槽条带区域瓦斯，经过抽采，在区域效果检验达标后，进行工作面的运输、回风顺槽掘进。2.1404回风顺槽穿层钻孔防突措施。事故发生地点距1404回风顺槽开口处375米的位置，该位置在第三循环（最后一个循环）消突评价范围内。第三循环消突评价范围为363米～623米对应的28#-65#号钻场间，共有穿层钻孔307个、补充钻孔125个、水力冲孔91个、水力压裂孔8个。3．事故前区域措施效果检验情况。2014年9月30日，新田煤矿会审通过了《新田煤矿1404回风顺槽（363m～623m）第三循环区域瓦斯抽采消突评价报告》。该《消突评价报告》主要依据2014年9月11日至18日施工的5个检验孔，实测残余瓦斯含量为6.26～7.87立方米/吨，作出1404回风顺槽在363米～623米范围内煤层已消突的结论。4．局部防突措施。1404回风顺槽掘进工作面防突专项设计规定：工作面有突出危险性时，施工超前排放钻孔进行消突，最后一个排放钻孔施工完成8小时后才能进行防突措施效果检验。排放钻孔孔径75毫米，孔深9米，共施工两排，每排8个，并且保留5米以上的措施超前距。2014年9月15日至10月5日，1404工作面回风顺槽掘进过程中，在345～375.8米范围内共进行了7次效果检验，K1值最大为0.41，钻屑量最大为3.7公斤/米，每次效果检验留有2米的超前距。2014年10月2日，永贵公司毕节片区小分队对新田煤矿进行安全检查，共查出隐患40条。其中一条为“在1402回风顺槽检测中间孔4米时，K1值为0.62，钻屑量为3.1公斤；而矿上10月2日当班校检K1值为0.26，钻屑量为3.3公斤，批掘7米，已掘进6米，现场要求停止掘进，打排放孔”。新田煤矿按要求施工排放钻孔后，经10月3日效果检验其指标不超后，正常掘进。二、事故发生及抢险救援情况（一）事故发生经过。2014年10月5日，新田煤矿按惯例星期天不召开早班调度会，工作由各区队自行安排。中班各区队共计安排入井134人，分别在井下6个地点作业。其中，掘进一队队长罗松伟于14时召开班前会，对1404回风顺槽掘进工作面的工作进行了安排，由跟班队长张玉龙、瓦检员何德明（冒名顶替有证人员熊斌）率领工人李成武、罗祥拥、吴道志、卢平、刘秀昌、陈贵鹏共计8人到1404回风顺槽正常掘进。10月5日17时17分，地面监测监控系统显示1404回风顺槽T1探头瓦斯浓度超限，最大值达1.21%，超限时长7分27秒。当班监控员冯华立即向值班调度员张伟汇报，同时给总工程师李通文等人发了超限信息；张伟随即打电话向值班矿领导赵志宏、总工程师李通文等人进行了汇报；值班矿领导赵志宏仅要求张伟向李通文汇报并查明原因，没有按照制度规定在10分钟内赶到调度室指挥撤人(直到事故发生后才赶到调度室)。李通文接报后要求张伟查明原因后再向其反馈情况。张伟随后打电话告知掘进一队地面值班员王新飞“1404回风顺槽瓦斯超限，要求其查明原因”。王新飞立即给掘进一队队长罗松伟打电话汇报，罗松伟要求其联系1404回风顺槽作业的掘进一队跟班队长张玉龙，了解瓦斯超限原因，根据情况决定是否撤人；王新飞马上和张玉龙取得了联系，张玉龙称因片帮引起瓦斯超限，之后王新飞将瓦斯超限原因向矿调度室做了汇报。不久，李通文给张伟打电话询问瓦斯超限原因，张伟称是片帮引起的，随即李通文给永贵公司总工程师王海山进行了汇报。至18时4分，该工作面又连续3次瓦斯报警，瓦斯浓度在0.8%至1.0%之间（瓦斯报警浓度为0.8%），张伟均按规定进行了汇报，但未引起矿领导重视。18时46分，1404回风顺槽发生突出，突出煤岩量约2500吨，突出瓦斯量约22万立方米。经清点人数，升井126人（其中2人死亡，4人重伤），8人失踪。（二）事故信息上报情况。10月5日18时46分，新田煤矿发生煤与瓦斯突出事故后，煤矿未将事故情况向黔西县政府及有关部门报告。县安监局领导接到县监控中心新田煤矿井下瓦斯大面积超限的后赶赴事故现场，19时45分到达煤矿时，煤矿还未核实清楚井下人员情况；县政府及有关部门接到县安监局报告后赶到新田煤矿，立即要求煤矿清点人数。经核查，确定事故造成6人受伤，8人被困。22时56分，黔西县安监局将事故情况向毕节市安监局报告；23时24分毕节市安监局应急救援中心书面向省安监局调度值班室汇报了事故情况；23时55分省安监局以较大涉险事故专报上报国家安全监管总局总值班室；10月6日6时30分，经再次核实，受伤的6人中有2人已死亡；6时55分，省安监局以重大涉险事故上报了国家安全监管总局总值班室。（三）事故救援情况。事故发生后，张伟立即将事故情况向总工程师及有关矿领导进行了报告。矿长李红兴、总工程师李通文、值班矿领导赵志宏等先后赶到调度室，并启动了应急预案。19时20分，李红兴召请永贵救护大队参加救援。永贵救护大队2个救护小队赶到矿上后，于19时50分入井侦察后开展搜救工作。经全力抢险，陆续在1404回风顺槽突出堆积的煤岩中搜寻到8名失踪人员（均已遇难），10月15日12时16分，最后一名遇难人员搬运出井，抢险救援结束。三、事故原因及性质（一）直接原因。1404回风顺槽掘进工作面施工进入复杂地质构造带，未调整区域防突措施，钻孔履盖面未达到要求，煤体实际未消突；在有突出预兆的情况下，综掘机掘进诱导煤与瓦斯突出。（二）间接原因。1．新田煤矿。（1）防突工作不到位。①防突措施调整不及时。1404回风顺槽掘进工作面在掘进至360米处存在褶曲、煤层变厚等情况，未停止掘进补充或修改防突设计。②穿层抽放钻孔未严格按照规定进行验收,导致部分穿层抽放钻孔与设计不符,区域性防突措施不到位，煤体未消突。③1404回风顺槽进入地质构造复杂的区域后，其第三循环区域消突评价260米范围，仅布置了5个检测点，未在地质构造复杂区域增加检测点。④新技术应用未充分了解其安全技术特性，采取必要的安全防护措施；违反水力压裂技术施工工序，在掘进施工的同时实施水力压裂工作。⑤煤矿主要负责人未做到每月、每季度进行专项防突研究，对防突工作重视不够。（2）瓦斯超限撤人制度不落实。①虽制定了瓦斯超限的分级处理规定，但未对瓦斯超限立即撤人作出规定；②事故当班，1404回风顺槽从17时17分起，瓦斯在1.02%-1.21%之间，瓦斯超限时间达7分27秒，煤矿未停止作业并撤人。（3）管理混乱，隐患治理工作存在差距。①遇难人员中有2名工人为冒用他人身份证件登记上岗，部分特种作业人员无证上岗。②对多次出现甲烷传感器不按规定位置安设、定期校验等隐患未采取有效措施处理。③事故发生后，未按规定及时向有关部门报告事故情况。2．永贵公司。（1）瓦斯管理制度不完善，管理不严格。①制定的瓦斯超限的分级处理规定，未明确瓦斯超过1%立即撤人。②多次发现新田煤矿瓦斯超限后，未督促其认真分析并采取针对性的措施。③监控中心未配备专职监控员，由调度员兼任，且未进行培训。监控系统运行不正常，不能实现正常语音提示报警，导致10月5日17时17分新田煤矿瓦斯超限，直到17时40分值班调度员才发现瓦斯超限。④公司值班领导及总工程师在接到新田煤矿瓦斯超限的报告后，未督促煤矿及时撤出人员。（2）隐患治理工作不扎实，隐患统计分析不到位。①对检查出的重大隐患，未按规定挂牌督办和进行跟踪落实。10月2日，公司毕节片区监察小分队在对新田煤矿检查时查出1404回风顺槽K1值超标，仅要求停止掘进施工排放孔，未及时进行跟踪和督促落实。②对新田煤矿瓦斯多次超限、井下甲烷传感器经常不按要求安设、误差较大(最大误差达