新生儿气管插管术

佛山市南海妇幼保健院新生儿科袁贵龙随着急救复苏的进展和普及，气管插管术已成为新生儿复苏及呼吸管理的一项不可少的技术，并且它是急救成败的关键之一。作为基本技术的培训，儿科医生尤其是新生儿专业医师必须熟练掌握。在产房或手术室现场窒息复苏在急救室或新生儿重症监护室（NICU）重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者胎粪粘稠或声门下有胎粪颗粒需吸净时，或虽胎粪稀薄但新生儿呼吸抑制者应用气囊面罩复苏器胸廓不扩张、效果不好或心率80次/分经胸外按压心脏后心率不快者需要气管内给药1500g极低出生体重儿,或重度窒息时拟诊膈疝时机械辅助通气，保证人工呼吸器顺利进行心跳、呼吸骤停心肺复苏时；危重急症如重症窒息或缺氧缺血性脑病需要通气治疗或新生儿外科术后的维持治疗对极低出生体重儿（VLBW）早期插管可减轻低氧血症，是改善预后，降低病死率的一项重要措施上呼吸道阻塞包括胎粪、痰液、喉痉挛或奶汁吸入的紧急处理；非呼吸器治疗时的气管冲洗的重要气管吸引分泌物作微生物监测插管时间为保证插管时改善缺氧，插管操作必须在20秒钟内完成，插管完成后还必须先吸引一次气管内分泌物，后再正压给氧。插管途径可分经口或经鼻两种，可根据病情、场合及习惯而定。经鼻插管固定牢固，适用于需要长期使用呼吸器的新生儿，常在NICU或新生儿抢救室内使用。其缺点：操作较复杂；长时间使用可引起鼻中隔或鼻翼坏死；分泌物不易引流而引起肺部感染；产生拔管后肺不张较经口插管多。物品准备新生儿喉镜及镜片（0号供早产儿；1号供足月儿用）外接电源、电池、喉镜灯泡手控皮囊（复苏囊），需准备接气管导管接头、接氧及手术室麻醉机氧源接头和输送管各种上下内径相同的气管导管经口插管需用钢质有韧性的管芯，经鼻插管需用插管钳（可用麦粒钳）低负压吸引器、多孔内径的吸引管一次性吸管剪刀、棉签、蝶形胶布及消毒纱布另外：消毒注射器、无菌生理盐水、5％碳酸氢钠、10％葡萄糖、1：1万肾上腺素、纳洛酮等表：经口气管插管导管选择唇端距离体重（g）管端于声门下距离（cm）导管内径（mm）唇端距离（cm）750g10002000300040001.52.22.42.62.822.53.03.54.05.56789选用上下直接一致的弯曲直管，便于吸引，又有厘米标记线及进声门的管端黑色粗线标记，经口插管的内径、唇端（口唇至导管管端）距离、声门下距离与体重的关系（见上）。经口插管的导管一般在13厘米处剪断，因插管后露在唇外的导管4厘米即可便于操作导管口接上能与复苏器或人工呼吸器的连接的接帽插上针芯，在接帽处打折固定，针芯顶端在导管管端上0.5cm，不能超出管端以免损伤气管患儿头呈轻微仰伸位，肩下垫2-3cm高的布类操作者左手持喉镜，将喉镜镜片通过舌与硬腭严中线向前推进插入会厌软骨内暴露声门是关键，可采取一轻提、一轻压的手法。一轻提：持喉镜的左手向上提并用腕力向后下能提起位于会厌软骨谷内的镜片顶端，会厌就被举起向前贴于镜片下面，声门即暴露；一轻压：如声门暴露不完全，可请助手或术者自己将固定在下颌下的左小指移至环状软骨上一轻压可使气管下移，声门可得到最佳暴露。插管熟练者一轻提就能达到暴露声门的目的如暴露的声门带紧闭，则助手可用Heimlich手法，用右手食、中两指在患儿胸骨体下1/3处快速向脊柱方向压胸骨1.5至2.0cm，即产生有力的人工呼气，促使声带张开操作者右手持装有管芯的导管，弯曲部向上插入声门下合适位置，拔去管芯，蝶形胶布固定，立即做一次吸引气管内分泌物后正压通气。上述操作要求20秒钟内完成操作者应先将气管导管经一侧鼻孔向后下通过鼻道进入咽喉部在喉镜窥视下暴露声门操作者右手持插管钳从口腔右侧进入咽喉部夹住导管管端将其插入气管内合适位置固定、吸引同上导管管端在气管内的正确位置应是气管中点或气管中下1/3处，其解剖骨性标志有3个：（1）胸骨上切迹，（2）锁骨中点连线，（3）第二胸椎，如何使气管端在气管中点有以下3个方法。声门线根据不同内径的导管有一定的声门线，将导管插入气管内，当声门线与声带吻合时停插。因国产导管声门线距离不规范且细，初学者常忽视看不清而插管太深胸骨上切迹摸管法助手或操作者左小指指尖垂直放在患儿胸骨上切迹，当操作者将气管内走行的导管管端抵达该处触及助手或操作者自己左手小指时即停插，此深度正好位于气管中点，因锁骨中点连线、胸骨上切迹正好在气管中点线上体重法根据Tochen提出7－8－9公式即经口插管时唇端距离（口唇至导管端的距离）在体重为1Kg者为7cm，2Kg者为8cm，3Kg者为9cm，4kg者为10cm。经鼻插管时Kohelet提出(7-8-9)+体重公式，如3kg新生儿经鼻插管时则鼻端距离（鼻孔缘到导管管端的距离）为9+3＝12cm。体重（kg）经口插管唇端距离（7-8-9）－1（cm）经鼻插管鼻端距离［（7-8-9）＋kg］－1（cm）123478910791113导管是否在正确位置，当插管后接复苏仪（皮囊手控正压给氧）或接呼吸器时出现如下反应：（1）心率正常，心音有力；（2）随着正压通气胸廓出现呼吸运动；（3）两腋下可听及正常对称呼吸音。如新生儿在插管后自主呼吸不建立，心率不增快（100次）及皮肤颜色不改善，应检查插管并发症，如错位（在食管或一侧支气管内）或气管导管堵塞、张力气胸或膈疝常规先进行胸部检查，插管后根据吸气时匀称的胸廓活动及两腋下听及对称的呼吸音。如不对称或呼吸音及胸廓活动幅度一侧比对侧强则导管在支气管内，此时应将导管慢慢向后退，直到胸廓活动对称后才能正压给氧胸腔X线检查是测定其部位的唯一好方法。因此，在作呼吸治疗时应常规摄胸片测定导管的位置并及时调整管端位置。原因合并症插管操作时间过长缺氧酸中毒喉镜刺激迷走神经镜片、导管或吸痰刺激心跳减慢，呼吸暂停导管进入一侧主支气管所导致的过度通气气胸，另一侧肺不张操作粗暴导管金属芯超过导管尖端舌、牙龈、咽、声门、声带或食道损伤食道或气道穿孔病原体通过器械或手进入感染