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5月护理查房：新生儿肠闭锁小儿外科肠道闭锁概述肠闭锁:胚胎期肠管发育，在再管化过程中部分肠道终止发育造成肠腔完全或部分阻塞。完全阻塞为闭锁，部分阻塞则为狭窄。先天性肠闭锁最常见于回肠及空肠下段，十二指肠次之，结肠闭锁则较为少见。是新生儿常见的肠梗阻原因之一。临床表现呕吐：肠闭锁的突出症状是呕吐。闭锁或狭窄部位的不同，呕吐物的性质有所不同。闭锁部位越高，呕吐出现的时间亦越早。呕吐物为喂入的乳汁，多带有胆汁。低位闭锁患儿呕吐物则多呈粪汁样。一般婴儿自生后第一次喂奶即出现呕吐症状，以后为持续性反复呕吐并进行性加重。腹胀：高位肠闭锁上腹膨胀，可见到自左向右推进的胃蠕动波，低位闭锁则全腹膨胀，可见肠型及肠蠕动，肠鸣音亢进。如伴发肠穿孔时则腹胀更甚，腹壁静脉可见扩张。胎便排出异常：肠闭锁患儿生后多无正常胎粪排出，肛门指诊后可见灰白或青灰色粘液性大便。辅助检查1产前超声检查：可诊断羊水过多。2腹部X线平片：在诊断上有很大价值，高位肠闭锁立位X片上腹可见2～3个扩大的液平面，其他肠管完全不充气，低位肠梗阻可见多数扩大肠曲与液平面。3钡灌肠检查：可见瘪缩细小的胎儿型结肠，胎儿型结肠的特点：直径约0.5cm；结肠袋状皱襞不明显；结肠较直而短，通过钡灌肠结果，可除外先天性巨结肠与肠旋转不良。治疗先天性肠闭锁如不手术，决无生存希望。手术治疗的早晚，手术前的准备及手术前后的护理，直接影响其预后。预后：闭锁位置越高，越好。早期诊断早期治疗，才能提高治愈率，否则多在一周内死亡，死于继发性穿孔、腹膜炎、肠坏死、吸入性肺炎等。因常为早产儿，并伴有其他较严重畸形，病死率高达40%。主要手术方式1肠切除吻合术2端侧吻合并造瘘3低位肠闭锁、全身情况差，不能一期肠切除吻合者，可先作造瘘术，改善病儿一般情况后，再行二期吻合术。护理问题:(1)营养失调：低于机体需要量；与早产、低体重有关。(2)有体液不足的危险：与体液丢失过多有关（呕吐、胃肠减压量多等）。(3)有误吸的危险：①与肠闭锁导致腹胀、频繁或大量呕吐有关（手术前）；②与全麻术后，麻醉清醒前吞咽反射较弱有关（手术后）。护理问题:(4)有感染的危险：与手术切口存在有关。(5)焦虑：患儿家长担心手术效果及预后。(6)知识缺乏：①患儿家长缺乏手术前各项检查和准备等方面的知识（手术前）；②患儿家长缺乏照料术后小儿日常生活方面的知识（手术后）护理目标:(1)保持胃肠减压有效通畅，防止呕吐。静脉营养，保证机体需要量。(2)呼吸道分泌物得到及时清理，患儿不发生误吸。(3)家长理解并配合术前术后各项工作，能够正确复述相关日常护理知识。(4)采取的避免切口感染的措施有效。护理措施:1术前护理1.1一般护理：a保暖：立即将患儿置暖箱保暖，维持恒定体温。b禁食、胃肠减压、减轻患儿腹胀不适。c遵医嘱予补液输注，预防感染，纠正电解质紊乱，改善营养状况。d术前给予氧气吸入,提高手术耐受性。e严密观察患儿生命体征，防止出现吸人性肺炎或窒息。f合理应用抗生素。1.2心理护理：术前积极与患儿家长沟通，帮助其理解手术的效果，使其接受手术治疗方案。减轻患儿家长的紧张焦虑情绪，配合治疗。2术后护理2.1全麻术后易发生呕吐，有引起误吸窒息的危险，取去枕平卧位，头偏向一侧，低流量给氧，心电监护仪连续动态监测患儿的体温、脉搏、呼吸及血氧饱和度至病情稳定。2.2加强病情观察，预防术后并发症发生。监测体温变化，预防高热导致的惊厥；安抚患儿减少哭闹，观察腹部异常变化情况，防止腹胀和突然腹压增高导致伤口裂开；观察留置针置管有无渗液红肿，及时更换。2.3营养支持：静脉高营养对于新生儿肠闭锁的治疗至关重要，有利于切口愈合，增强患儿抵抗力，满足生长需要。禁食期间每日经输液泵24小时匀速补给水、电解质及白蛋白等。如有吻合口，一般于术后6~7天基本愈合并恢复功能，可以开始给予少量的经口喂养，奶量可以从5~10ml/次开始，根据情况逐渐增加。2.4胃肠减压管护理：术后置胃管期间需每班记录引流量、颜色，防止胃管堵塞，确保引流畅，固定妥，每周定时更换负压引流袋。置管期间做好患儿口腔护理。2.5加强腹部伤口护理，减少切口感染机会。观察切口敷料有无渗血渗液，及时报告医生给予更换敷料。遵医嘱合理使用抗生素，预防切口感染。2.6并发症临床表现的观察：吻合口梗阻、吻合口漏、粘连性梗阻、肺炎及硬肿症。护理评价：(1)不发生误吸现象。(2)胃肠减压通畅、有效。(3)切口愈合良好。(4)家长配合治疗、护理全过程。(5)家长掌握照料小儿日常生活的基本技能。出院指导1饮食指导：指导家长正确喂养，母乳喂养者，喂奶后可竖抱患儿，轻拍背防止吐奶。奶粉喂养者，应少量多餐，温度浓度适宜。2卫生指导：指导家长保持患儿肛周皮肤清洁，保持腹部切口处皮肤干洁。3提供联系方式，便于术后回访及咨询。嘱其门诊随访。思考题1.肠道闭锁有哪些临床表现？2.主要存在的护理问题有哪些？3.术前、术后的护理要注意哪些？谢谢大家！