医疗保险

医疗保险主讲：陈在余中国药科大学商学院《医疗保险》课程说明•医疗保险–医疗：技术、制度、特殊性–保险：经济学原理、政府与市场•社会医疗保险：强调政府的责任•学习的奥妙：对社会问题思考的重要性第一章导论•教学目的：介绍医疗保险的特点、作用、基本原则及其发展历史，使学生初步了解医疗保险学的研究内容及学科构成•本章内容重点与难点：1.健康与疾病风险2.医疗保险的概念和特征3.医疗保险的基本原则4.医疗保险制度的历史沿革§1.1健康与疾病风险•健康健康是人类的基本需要，医疗是恢复健康的手段，而医疗并不只是技术问题，更重要的是机制问题•风险：风险是指意外事故发生的可能性天有不测风云，人有旦夕祸福•疾病风险广义疾病风险除所患疾病外还包括生育及意外伤害等方面的风险，具有危害严重涉及面广及复杂多样等特点–（一）辞源：（Socialsecurity）–（二）定义（P4）•◆社会保障对个人的意义–1、天有不测风云，人有旦夕祸福。不防不行，不保不行。–2、最无法抗拒的风险：越来越老，老无所养。•老态龙钟疾未消，更甚俗事败幽情。–3、人生三大风险：•少年、中年、老年。•◆社会保障制度是市场经济正常运行的必要条件：–1、市场经济是生产社会化的大规模经济。–2、市场经济是竞争经济–3、市场经济发展的周期性（经济危机——内需不足）–4、市场经济是以应用科学技术为基础的经济。–5、任何社会中存在的先天病、残障或各种原因导致的无依无靠者需要社会救助。–案例：中国与美国老太太的消费观§1.2医疗服务•医疗服务医疗服务指医疗技术人员对其服务对象的专业技术活动，医疗服务可使患者重返社会•医疗服务模式转换生物医学模式生物-社会-心理-医学模式•医疗服务的类型社会预防、医疗诊治、社区医疗保健§1.3医疗保险的概念和特征•医疗保险：个人疾病不可预测而群体是可以预测根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，对个人因疾病接受医疗服务时，社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度•医疗保险特征社会保险的强制性、互济性、福利性、社会性同时具有，普遍性、涉及面广，更为复杂、经常性、频率高、医疗给付§1.4医疗保险的基本原则及作用•基本原则强制性、社会共担风险、保障性原则、公平与效率结合、专款专用、国家单位与个人合理分担、收支平衡、合理补偿•医疗保险的作用保障健康、推动社会发展§1.5医疗保险的学科体系构成•医疗保险的基础知识保险医学、经济学、数学、法学、社会学与人口学等多学科交叉的应用学科•医疗保险的基本理论和方法医疗保险的基本特征、基本原理、基本方法、发展模式与历史沿革•医疗保险的应用理论和方法医疗保险组织、承保的内容、资金的筹集、费用的支付、基金管理、保险法律§1.6医疗保险制度的历史沿革•社会保障的起源与发展：自发求助到国家立法介入社会成员的互济行为：贫困与疾病慈善事业：恩赐(无法制约束并非经常性行为)–（一）宗教的慈善事业–（二）世俗的慈善事业：官办与民间社会救济：国家介入（社会政策）–（一）1601年，伊丽莎白《济贫法》（thepoorlaw）•规定通过征收济贫税，建立济贫院，对无力谋生的贫民发放救济，帮助安排工作。圈地运动–（二）1834年新《济贫法》。•贫困由个人原因造成，贫困者必须进入济贫院，才能得到救济。接受救济的人，将被剥夺选举权，受救济者必须劳动，才能得到生活必需品，作为对被救济者的一种惩罚，其目的是让受救济者通过个人的努力，而不是社会与政府的帮助来脱贫。受助条件苛刻•评价：仍属于社会救济但确立了国家承担最后责任的原则，以法律形式把早期的社会保障活动固定下来。社会保障制度的建立德国：“铁血宰相”俾斯麦当政时期，在1883年至1889年先后颁布了疾病、工伤、老年三项法案，标志着现代社会保障制度的建立美国：罗斯福当政时期，1935年正式颁布《社会保障法》，主要包括失业保障、老年保障及其他各种津贴。英国：1942年，贝弗里奇报告，《社会保障和有关福利问题》主张享受社会保障是每个公民的权利；受保者按统一标准缴费；按统一标准领取津贴和救济；发放津贴或救济以保证正常生活的需要为标准。1945年后被英国工党政府采纳。社会保障的不同：工业化之前的立法带有传统的慈善事业特征，而工业化之后的立法，将社会救助确定为公民的合法权利，缓和了惩戒性，确认人人有生存的权利，社会保障成为国家和社会的一项义务。•医疗制度的历史沿革1.欧洲是医疗保险的发源地，早在古希腊、古罗马时代就有专为贫民和军人治病的国家公职人员，中世纪晚期基督教会建立慈善医院。2.自愿互助团体，19世纪末覆盖了欧洲一半以上的人口，如共济会、友谊会等。3.德国政府1883年颁布《医疗保险法》4.20世纪80年代医疗保险已发展到85个国家，一半是发达国家，覆盖人口90%，一半是发展中国家覆盖人口仅为30%。我国20世纪50年代建立公费医疗与劳保医疗制度，90年代后进行进行改革。本课程安排•医疗保险体系•医疗保险市场：需求与供给•医疗保险的测算•医疗保险模式：国际比较•医疗保险基金的筹集与费用支付方式•医疗保险的管理与监督•中国社会医疗保险制度的发展与改革本章复习思考题•疾病风险具有哪些特性？•2.简述医疗保险的概念，它具有哪些特征？•3.社会医疗保险具有哪些基本原则？•4.简述医疗保险的发展历史第二章医疗保险体系•教学目的主要介绍医疗保险的体系结构，使学生了解医疗保险体系结构及其各层次之间的关系。•教学内容的重点与难点1.基本医疗保险2.补充医疗保险3.商业医疗保险§2.1基本医疗保险•概念由国家立法对公民实施的医疗保险制度•基本原则1.国家立法强制实施2.政府通过税收或社会保险缴费的方式筹集医疗保险基金3.绝大多数国家由政府负责医疗保险计划的制定管理和实施4.政府向全体公民提供统一标准的医疗保险待遇5.医疗保险待遇水平只限于满足基本医疗需求6.被保险人一般被要求到公立医院或国家指定的医院就医§2.2补充医疗保险•补充医疗保险是在政府的鼓励政策下自愿推行、依法独立承办，根据权益或效率原则享受相应的待遇水平，举办者自负经营风险的的医疗保险制度•补充医疗保险的原则1.企业自愿，国家政策鼓励支持2.只有参加了基本医疗保险的单位才能参加补充医疗保险3.补充医疗保险只是补充，不能替代基本医疗保险4.补充医疗保险与基本医疗保险互为补充•补充医疗保险的种类及内容1.政府主办和经办的国家公务员补充医疗保险2.企业主办、社会保险机构经办的职工补充医疗保险3.社会保险机构主办，商业保险公司经办的职工补充医疗保险4.工会主办和经办的职工医疗互助补充保险§2.3商业医疗保险•商业保险与健康保险健康保险是指被保险人发生疾病或意外伤残时，由保险人按照保险合同规定给付保险金赔偿的保险。一是医疗费用二是收入损失。•健康保险的分类1.按风险分类：疾病保险与意外保险2.按赔偿内容分类：定额补贴保险、医疗费用保险和收入保险(津贴补偿保险)3.按承保标准分类：简易健康保险、老年健康保险、特种风险健康保险、脆弱群体健康保险4.按给付方式分类：定额保险、限额保险、提供服务方式风险中国保监会现行分类：健康保险分为三种，疾病保险、医疗(费用)保险、收入保险•健康保险的主要内容受益人：一般规定被保险人即为受益人投保范围：被保险人的资格条件保险责任：保险公司承担的给付责任责任免除：即为不予承保的风险保险期限：一般为一年，可以续保等待期：保单生效日起一定天数后享受保险待遇保险费：保险金：被保险人发生约定风险后从保险人得到的资金补偿•医疗费用保险1.基本医疗费用保险：住院费用、外科手术费和门诊费用2.大额医疗费用保险：补充大额医疗费用保险、综合大额医疗费用保险3.特殊疾病保险：保单指定的特殊重大疾病，一般保期为一年4.长期护理保险•收入保险指对由于疾病和伤害导致不能工作的收入损失所进行的保险。丧失工作能力是指被保险人在最初两年不能从事自己的职业和两年后不能从事任何他所能胜任的或合适的职业(在短期丧失工作能力的收入保险中，保险金被限制在保险人周工资的60%，长期丧失工作能力为75~80%)目前美国健康保险给付中的82%用于医疗费用支付关键术语•团体保险groupinsurance•健康保险healthinsurance•基本医疗费用保险basicmedicalexpenseinsurance•大额医疗费用保险majormedicalexpenseinsurance•补充大额医疗费用保险supplementarymajorexpenseinsurance•综合大额医疗费用保险comprehensivemajorexpenseinsurance•长期护理保险longtermcareinsurance本章复习思考题•1.为什么要建立多层次的医疗保险体系？•补充医疗保险包括哪几种主要形式，其各自的特点是什么？•职工医疗互助补充保险与商业医疗保险有什么不同？第三章医疗保险市场•教学目的主要介绍医疗保险市场的供需主体及各自的影响因素，分析医疗保险市场的供求规律，医疗保险市场的存在的主要问题及政府在医疗保险市场中的作用•本章内容重点与难点1.医疗保险需求及其影响因素2.医疗保险供给及其影响因素3.医疗保险市场主要问题：逆向选择及道德风险4.医疗保险市场失灵及政府干预§3.1健康生产函数与卫生需求•健康生产函数–人口的增加与医疗的作用据Thomas.Mckewn对英国的研究，空气传播与饮水及食物传播疾病下降是人口死亡率下降的主要原因，而在大多数情况下，有效的治疗方法通常是在人口死亡率大幅下降后才出现的。青霉素猩红热氯霉素伤寒时间死亡率–公共卫生与营养的作用–现代健康生产•生活方式与环境•学校教育的作用–健康的边际产出递减–健康生产中医疗措施的作用是次要的，但并非是不重要的•卫生需求–医疗保健是派生需求–卫生既是消费品也是投资物品•健康可以使人们感到舒适•医疗保健可以增加健康时间，增加收入–格罗斯曼模型人们对健康的最优投资取决于投资健康的边际收益与边际成本，决定最优的健康资本存量。边际收益：一是健康直接进入人们的效用函数，提高人们的效用水平；二是健康增加工作时间，从而增加收入。边际成本：医疗服务的价格及健康的折旧率大小，健康折旧率与年龄有关居民健康是收入、年龄、工资、医疗服务价格、教育等因素的函数§3.2医疗保险需求•医疗保险需求的经济学分析医疗保险需求指在特定的时间内，在一定的价格水平上，消费者愿意并且能够购买的医疗保险的数量。其它条件不变时，保险费下降，购买保险的数量就会增加，反之减少。消费者购买决策条件：当增加医疗保险的边际效用等于购买增加保险的边际费用时，达到最优。1.消费者效用最大化原理及边际效用递减法则•纯保险费＝生病概率×生病所带来的损失总效用财富拥有量2.自我保险自我保险者面临两种可能性：一是因患病而蒙受较大的经济损失这种概率只要能性较小；二是不患病而没有任何经济损失，这种概率的可能性较大。Pi为生病概率；U1为患病损失后的效用；U2为没患病时其所拥有财富带来的效用。AB为预期效用线；W2-W3为预交保险费2i1iU)Up-(1UpEABW2W3W1U1U2U3CDEU4财富量总效用F3.购买医疗保险购买医疗保险时消费者支付保险费用且为预先支付，损失为一确定事件，从而比较购买与自我支付时的效用大小。分析结论：只要消费者行为满足两个基本假定（效用最大化与递减法则），则当保险费确定在纯保险费水平时，消费者都将购买医疗保险有；消费者购买医疗保险的数量取决于消费者接受纯保费以外的附加费的大小。•影响医疗保险需求的因素–疾病发生的概率发生概率越接近0或1，具有相等效用水平的预期效用曲线和实际效用曲线上的两点距离越接近，消费者在净保险金外愿付的附加金额也越小，即事件越不确定，消费者越愿意付更多的附加费，对医疗保险的需求也越多ABCDEF财富量总效用–疾病损失幅度在概率相同的情况下，预期效用曲线与实际效用曲线的面积在大损失的情况下比小损失的情况下要大，因此，消费者在保险费外的愿意缴纳更多的附加费来降