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第六章医疗保险基金的筹集•本章主要内容–医疗保险基金的筹集原则–医疗保险基金的筹集方式–医疗保险基金的筹集程序§6.1医疗保险基金的筹集原则1、主要原则•政府、用人单位和个人共同缴纳–医疗保险费用由用人单位和个人共同缴纳，是大多数国家社会医疗保险的做法，这不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了用人单位和个人的责任。–政府的责任主要表现为：一是政府拨款的公费医疗（如国家公务员）；二是保险费税前列支，单位缴纳6%保险费以及企业4%补充医疗保险；三是个人基本医疗保险基金确实入不敷出时，由国家财政补贴•以支定收、量入为出、略有结余的原则确定缴费率，筹集保险基金–科学地确定起付线–科学地测算缴费率–谨慎地确定基本医疗保险水平的基线（起付线）因为政策措施一经出台，基线一经确立，日后只会上升，很难下降。各地基本医疗保险不能搞“一刀切”，要因地制宜，量力而行，不要相互攀比。–科学合理地制定缴费率一般用人单位缴费率以本市前三年职工、离退休人员医疗费实际支出除以这三年职工工资总额，得到的一个比例。–缴费率=×100%前三年全市职工医疗费用实际支出前三年全市在职职工工资总额§6.2医疗保险费基金的筹集方式1、医疗保险基金的筹集渠道–用人单位缴纳的医疗保险费，职工工资总额的6%–个人缴纳的医疗保险费，占本人工资收入收入的2%–利息收入，保险基金的存款及购买债券的收入–调剂收入，体现共济互助，包括上级（社保机构）补助和下级（社保机构）上解（交）收入–转移收入，个人帐户资金归个人所有，调入其它城市可以转移–财政补贴，体现政府责任，在基金入不敷出时给予补贴–其它收入，主要指滞纳金等，不包括罚金2、医疗保险基金的筹资模式•现收现付制•积累制•混合制•现收现付制：横向平衡原则，每年筹集的医疗保险费全部用于支付当年的医疗费用–以支定收：每年筹集的医疗费全部用于支付当年的医疗费用，略有节余；–缴费率调整灵活、易于操作：每年的医疗费用支出少了，缴费率就可定低；高了，缴费率就相应提高；–只需考虑短期资金平衡，不必承担长期风险；–缺点是没有长期积累，会增加现有人口和劳动力的负担•积累制：以纵向平衡为原则，根据预测，将保险人在享受保险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整个投保期内，并对已提取但尚未支付（医疗费用）的保险基金进行有计划的管理–优点是可用长期积累的基金对付可预见的和不可预见的风险–缺点是积累的基金要承担增值风险（比如通货膨胀就会使资金贬值）–混合制：横向筹集可以分担风险，纵向进入个人帐户可以积累•我国现阶段实行的“社会统筹与个人帐户相结合”的筹资模式实质就是一种混合制的模式3、医疗保险基金的缴纳方式•固定保险费（如我国农村合作医疗、城镇居民医疗）•与工资挂钩（常用，按工资的百分比缴纳），但各地区经济条件不同，缴费不同•与收入挂钩（收入不仅仅指工资，还包括其它收入）与工资挂钩这种方式的优点是：一是考虑了每个人的支付能力，使每个人都能支付得起医疗保险费；二是有利于控制医疗保险筹资与工资收入的相对水平，不至于过高或过低；三是能够进行收入的再分配。为了体现公平性，各国都规定了医疗保险缴费工资的上下限，即当工资达到下限时，才开始计算应缴纳的保险费，而超过上限时，不再多收取保险费。4、医疗保险基金的划分•管理费：医疗保险业务管理方面的费用美国管理费为保险费的25%，德国13%，印度10.2%，比较低的是加拿大，约为7%在我国，医疗保险机构有的是财政全额单位，有的是财政差额预算单位，管理费提取的比例大多为2%-5%，也有的达到8%。•储备金：储备金主要用于偶发性传染病、流行病等超常风险以及出现赤字时的调节。保险规模大，储备金提取的比例可适当小些•医药补偿费•个人医疗帐户资金§6.3医疗保险基金的筹集程序1、我国医疗保险基金的筹集程序我国目前归属社会保险的基本医疗保险对象仅限于国家工作人员、企业员工及离退休人员，尚未接受个人或家庭投保，因此所有参保手续都由用人单位代办，所有保险费都由用人单位代缴，个人缴费部分也由用人单位代扣。基金的筹集程序一般由用人单位缴费登记和缴费申报两部分构成。•用人单位缴费登记缴费单位自依法成立之日起30日内，持有关证明（营业执照）和材料到当地社会保险经办机构办理缴费登记，社会保险经办机构审核确认后发给医疗保险缴费登记证件。填写并报送以下材料：–《职工基本医疗保险单位登记表》–《职工基本医疗保险花名册》–本单位财务报表–职工工资表•用人单位缴费申报缴费单位必须从每月1日起在15日内向当地社会保险经办机构如实申报并以货币形式缴纳社会保险费。一般程序如下：–缴费单位报审材料：《委托缴纳职工医疗保险费协议书》，需盖单位和开户银行盖章–社会保险经办机构进行审核–建立参保单位台账：审核通过后，社会保险机构建立参保单位台账–收款：医疗保险费的正常收款一般是每季度一次，于上季度末月底办理。也可半年或一年缴纳一次•选择性参保•工资总额不如实申报•保费不能及时到位§6.4我国当前基金筹集过程中存在的问题•选择性参保：有的单位选择老弱病残的职工参保，年轻力壮、无病、少病的人不参保；让干部、管理人员和户籍员工参保，非户籍员工不参保。由于参保面窄，导致医疗保险基金抗风险能力非常差。•参保单位不如实申报工资总额，减少了医疗保险费的缴纳。•保费不能及时到位，有的甚至收不回来，造成死账、呆帐原因是企业亏损无钱交纳；少数企业提供的银行帐号，帐上无款；一些参保单位银行帐号变更，没有及时通知医疗保险机构，无法收费；有些单位拒缴医疗保险费2、解决问题的办法•加强医疗保险改革的宣传•严格把好参保单位的参保审核关•强化医疗保险基金征集的催款工作第七章医疗保险的费用支付方式与费用控制•本章主要内容–医疗保险供方费用支付方式–医疗保险需方费用支付办法1、基本概念医疗保险费用支付指保险机构按照保险合同规定，被保险人接受医疗服务后对其所花费的医疗费用部分或全部补偿。§7.1医疗保险费用的支付方式2、特点–保险公司第三方支付，连结供需双方。消费者存在道德风险，医生存在诱导需求，导致费用上涨。传统医疗服务中的双方交换关系：医疗保险中的三方交换关系：患者医疗服务提供者医院、医生、诊所费用支付医疗服务雇主医疗保险机构被保险人医疗服务提供者支付费用保险费医疗服务自付费用保险费–医保机构与医疗单位费用支付关系是一种法律关系为了便于管理，一般保险机构都会为参保人选定一家或几家医院，被选定的医院叫做定点医院或约定医院。医疗保险公司与定点医院签订合同，确立双方的权利和义务关系–医疗费用的补偿是有限的保障的范围和标准也是有限的，而且一般都规定参保人就医时要自付一部分医疗费用，这样做的目的是控制医疗费用的不合理增长3、医疗保险费用支付方式分类•按付费时间分类•按费用支付所发生的关系分类•按费用支付方式分类•按付费时间分类：后付制和预付制所谓后付制是指在提供了医疗服务后，医疗保险机构根据医疗费用开支的多少，向医疗机构或病人支付医疗费用。所谓预付制是指在医疗服务机构提供医疗服务前，医疗保险机构按合同要求向医疗服务机构提前支付费用。•按费用支付所发生的关系分类：–保险公司同医疗服务机构直接结算•符合保险原则–先由患者垫付，后由患者去保险机构结算•不符合保险原则，但对患者有约束•按费用支付方式分类共7种方式：–按服务项目付费–按人头付费–按平均费用支付–按病种付费–总额预算制–工资制–以资源为基础的相对价值标准制其中按服务项目付费，问题最大，原因是病人和医生信息不对称，造成医生诱导需求4、医疗保险费用的支付方式（1）按服务项目付费（后付制）•指按医院服务项目和服务量付费，属于后付制•优点是操作简单，适用范围广•缺点是容易导致医疗服务机构诱导需求–提供过多的医疗服务，比如延长住院时间、重复检查、多开药（尤其是进口贵重药）等。甚至出现病人与医院合伙欺骗保险公司，报假账，获取更多的医疗保险资金。–据国外研究，目前医疗费用上涨的12%是由医保机构按服务项目收费引起的举例：北京东城区社会保险基金管理中心提供的数据资料显示，按服务项目付费是造成医疗统筹费用严重超支的重要原因。某一职工因中毒休克住院94天（后经查实为75天，医院多报19天），共花费44.9万元，其中药费20万元，医疗费9万元，另有15.9万元支付不明。实际上此病人ICU（特殊监护病房）91天（花费12万），根本不需要；另外，仅仅呼吸过滤器膜就花费了1万余元，最令人不解的是，100多元一支的麻药，竟持续注射200支。从这个例子可以看出，实行事后补偿费用的按项目付费制，对不合理的医疗费用难以实施有效的控制。（2）按人头付费（预付制）•是指医疗保险机构按合同规定的时间（如一年），根据定点医院服务对象的人数和规定的收费标准，预先支付供方（即医疗机构）一笔固定的服务费用。在此期间，医院和医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再另外收费。这种方式实际上是一定时期、一定人数的医疗费用包干制。•优点：结余归已超支自付，从而使医院产生内在的节约机制，自觉控制成本，积极开展疾病预防；•缺点：可能出现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或降低服务质量的现象。•丹麦、荷兰、英国是最早实行按人头付费的国家（3）按平均费用支付（后付制）也叫按服务单元支付或定额支付。•平均门诊费用*门诊次数+平均住院日费用*住院天数*住院人数=总费用•优点是所有病人每次门诊和每日住院费用都相同，而不管实际发生费用为多少，都按此标准支付，较为方便；•缺点是医生的收入与其提供的服务次数有关，因而会通过增加服务次数来增加服务量，增加医疗费用•目前西欧各国采用，关键是准确地制定服务费用标准（4）按病种付费（DRGs，后付制）•也称为按病症诊断分类定额支付。根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病轻重程度及无有合并症、并发症分成不同的级别，对每一组不同级别都制定相应的价格标准，以达到医疗资源利用的标准化。•按病种付费是美国20世纪70年代初，由耶鲁大学卫生研究中心米尔（Mill）等人经过10年研究提出来的。美国联邦政府于1986年10月在老年医疗照顾计划中用此方案，目前已有约480种标准化的疾病分类•优点是标准化操作，能防止诱导需求、控制医疗费用•缺点是如何为一个病人进行恰当的分组；其次实际运行中存在分组升级的现象。例如美国新泽西州，一个垒球选手损伤手指，只需住院两天，医生就可以用金属针将其手指骨修复。可是经DRGs分类，却认定为“外科性重大骨折”，费用也由原来的1000美元上升为5000美元。•目前该方案的批评者主要来自医院管理人员，原因是按病种付费使医院收入大大下降。但他们反对的理由是按病种标准化不科学，因为每个人的病情不一样•目前世界上共有11个国家采用，主要是挪威、法国、比利时、英国等（5）总额预算制（预付制）•由政府或医保机构同医院协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，“结余留用、超支不补”，属于预付制•优点是从机制上消除了医疗机构（供方）提供过度医疗服务的经济动因，促进医疗行为的规范化，有效地控制了医疗费用的不合理上涨；•缺点是在既定的硬约束下，可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的情况；•法国对医疗费用实行“总量控制，层层承包”的总额预算制费用支付办法（6）工资制•社保机构根据定点医院医生或其他医疗卫生服务人员所提供的服务向他们发工资。•特点是医务人员的收入按固定数额支付，与医务人员提供服务的数量和质量无关•优点是可以控制医疗服务的总成本、保障医生收入•缺点是缺乏激励机制•在实行全民医疗保险的国家如英国广泛采用，新加坡也采用（7）以资源为基础的相对价值标准制•根据医疗服务中投入的各类资源成本计算出医生服务或技术的相对价值或权数，应用一个转换因子把这些相对价值转化成收费价格•这是一种新的医疗费用支付方式，最近此方式被广泛用于美国的老年医疗保险计划•优点是能全面合理地估计和比较每个医生服务资源的投入，并以此为基础使各种服务得到近似于理想的竞争市场中的补偿标准，有利于调节医生服务行为，改善医生补偿的不公平现象。•目前该制度还在进一步完善之