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2012-31医疗保险制度第一节医疗保险的基本理论（内容作为前面PPT适当扩充）第二节医疗保险需求与供给（此处内容前面不涉及）第三节医疗保险市场及存在的问题（内容可以参考作增补）2012-32城市GovernmentEmployeeInsurance公费医疗LaborInsurance劳保医疗CooperativeMedicalScheme(CMS)合作医疗∠10%(1998)Urbanareas城市BasicMedicalInsuranceofUrbanEmployee城镇职工医疗保险CommercialMedicalInsurance商业保险NewCooperativeMedicalScheme(NCMS)新型农村合作医疗MedicalAssistance(MA)贫困人口医疗救助BeforeReform改革前AfterReform改革后Ruralareas农村19982003农村中国医疗保障体制HealthSecuritySystemofChina2012-332012-34第一节医疗保险的基本理论一、风险（risk）——某种不利事件发生的可能性或某种事件与其后果估计中较为不利的一面客观性损失性不确定性保险：以确定性的损失换取不确定的风险损失2012-35二、医疗保险（一）疾病风险与医疗保险疾病风险：在人的生存过程中，由于疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险。是人类生产和生活中常常面临的一种风险。2012-36我国病人人群（第一慢性病大国）•高血压患者1.6亿•2.6亿超重和肥胖（第一“肥国”）•糖尿病4000多万、慢性阻塞性肺气肿(COPD)病人2000多万•肿瘤每年新发160万例•脑卒中每年新发150万•……•亚健康人群2012-372012-38哈佛金字塔2012-39医疗保险是保险的一个险种，是指被保险人在发生疾病风险时由保险人分担和补偿医疗费用的一种保障行为。医疗保险分担的是“疾病风险”所附带的经济负担，而不是疾病风险本身。它的本质是国民收入在居民个体间再分配的一种形式，或者说是社会财富在居民个体间再分配的一种形式。2012-310“老有所养，病有所医”是全人类共同的理想，英国的《泰晤士报》曾经做过一次调查，向全国公众征询“你认为政府在20世纪影响最大的业绩是什么？”46%的人回答说是建立了全民医疗保健，18%的人说是建立了国民福利制度，15%的人说是赢得第二次世界大战，只居第三位。由此可见人们将医疗保险看的多么重要。2012-311（二）医疗保险概念医疗保险制度根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，有社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度2012-312健康保险与医疗保险健康保险：医疗保险：仅医药费所致的经济损失广义而言，保险机构对参保人的健康异常而出现的经济损失给予补偿，包括因疾病、生育、残废和死亡带来的收入损失以及因就医支付医药费而致的经济损失狭义而言，包括医疗、预防、保健、康复、健教等卫生服务所致的经济损失。2012-313社会医疗保险商业医疗保险指导思想社会共济,团结互助个人责任,发现分散承办部门政府及事业性机构商业保险公司经营方式非盈利盈利参保人强制性,全部个人自由参加承包范围以基本医疗为主部分医疗服务项目保险费来源国家,单位,个人个人或单位保险费标准同一,或按工资比例因人因险种而异支付办法按疾病需要,一般不定额按保费多少,定额,封顶2012-314疾病风险的特殊性1、风险损失的严重性2、风险的复杂性3、风险诱因的多样性4、风险的普遍性5、风险的社会外溢性2012-315双重疾病风险感染性疾病新型传染病:SARS/AIDS乙型肝炎结核病性传播疾病急性呼吸道感染腹泻新生儿破伤风微量元素缺乏营养不良某些寄生虫病地方病慢性非传染性疾病心脑血管疾病高血压老慢支恶性肿瘤糖尿病精神疾患问题伤害(injury)老年性痴呆单纯性肥胖2012-316（三）医疗保险的基本特征1、法律强制性2、普遍性3、复杂性4、支付发放和支付原则不同于其他社会保险5、属于短期的、经常性的保险2012-317三、医疗保险的模式1、按实施形式划分强制保险自愿保险2、按保险费分担形式划分扣除保险共付保险限额和巨额保险共付保险对医疗费用分布的影响%医疗费用个人共付保险对医疗费用分布的影响%医疗费用个人共付保险对医疗费用分布的影响%医疗费用个人%医疗费用巨额和限额保险示意图%医疗费用巨额和限额保险示意图%医疗费用巨额和限额保险示意图2012-318%医疗费用混合型保险示意图扣除保险共付保险限额保险2012-3193、按资金的筹集方式分国家（政府）医疗保险社会医疗保险商业性医疗保险“统账结合”的医疗保险（中国）储蓄医疗保险制三、医疗保险的模式2012-320国家医疗保险模式•国家医疗保险（免费型或福利型医疗保险）国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。以英国的国家卫生服务制度（nationalhealthservice，NHS）为代表加拿大瑞典爱尔兰丹麦挪威澳大利亚2012-321特点：⒈医疗保险基金大部分来源于国家财政预算拨款⒉医疗机构属国家所有，医务人员的工资由国家支付。⒊医疗保健具有很高的福利性，覆盖面往往是全体公民。4.卫生服务过程主要是政府行为，向全民提供免费或低收费的医疗保健服务。国家医疗保险模式2012-322英国的国家卫生服务制度（NHS）英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家2012-323NHS的医疗服务提供中央医疗服务机构地区医疗服务机构初级医疗服务机构疑难病诊治医学研究综合医疗服务专科医疗服务提供初级医疗服务2012-324NHS的筹资NHS资金来源80％以上来自政府的直接税收购买的私人医疗保险病人自付的医疗费用（处方费）缴纳的国民保险费2012-325NHS的筹资享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每人每月缴纳工资的0.75％，雇主交纳工资总额的0.6％独立劳动者和农民交纳收入的1.35％作为医疗保健费即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇2012-326NHS的支付按人头付费政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数1800~3200，平均2200）由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系2012-327社会医疗保险模式社会医疗保险包括：社会统筹型社会统筹与个人帐户结合型国家通过立法形式强制实施的一种医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。以德国的社会医疗保险制度(SocialMedicalInsurance)为代表日本法国奥地利巴西韩国阿根廷2012-328特点：⒈保险机构以及与其配套的一系列政策都是依照国家法律规定的，不以赢利为目的。⒉国家除了立法和监督之外，可以直接参与保险的计划、实施及组织管理。⒊保险基金主要来源于雇主和雇员按一定工资比例交纳的保险费，国家也要给予一定的财政补贴。德国是最早实行社会医疗保险的国家到20世纪80年代初近百个国家实行了社会医疗保险，其中一半是发展中国家。社会医疗保险模式2012-329商业性医疗保险：特点⒈把保险作为一种商品在市场上自由买卖，按商业惯例自由经营。卖方：私人的保险公司，买方：个人、企业、团体，也可以是政府。⒉是一种契约行为⒊保险机构之间存在着激烈地竞争⒋有的以赢利为目的，有的不以赢利为目的如HMO美国的HMO是世界上运行的最成功的商业性医疗保险组织。2012-330储蓄医疗保险：其实质是以医疗为目的的强制性专项储蓄代表性国家是新加坡，雇主和雇员各交纳工资的6%左右作为保险金进入储蓄专户，住院时根据病房的等级按比例从储蓄专户／个人现金中支付（A级100%自付，B1级80%，B2级30%，C级20%）储蓄医疗保险往往与国家医疗保险或社会医疗保险并存彼此的作用互为补充，目前尚无储蓄医疗保险制度独立存在的实例。2012-3312012-332四、医疗保险基金的筹集和支付（一）筹资渠道筹资来源国家补贴单位资助或社会捐赠个人出资2012-333保险机构被保险者服务供方自付费用部分服务政府保险费付费雇主社会医疗保险系统中的三角四方关系（二）支付方式主导地位2012-334偿付方式后付制(post-payment)预付制（pre-payment）按服务项目支付（FFS）按人头支付(capitation)按病种支付DRGs总额预算支付(globalbudget)按定额支付(按服务单元支付flatrate)保险机构根据医院提供服务的被保险人的人数，定期向医院支付一笔固定的费用，医院提供合同规定的一切服务，不再另行收费根据预先确定的住院日费用标准支付住院病人每日的费用。鼓励医院降低每日成本，但在缩短住院日方面缺乏经济刺激。由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付，实行费用封顶。病人在接受医疗服务时，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品、护理等）的价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者支付费用。2012-335五、保险对医疗消费的调节方式1、设起付线2、按比例分担3、保险封顶4、不保项目5、转诊限制统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。通过转诊限制来控制投保人选择成本高的医疗服务2012-336第二节医疗保险需求与供给一、医疗保险需求(medicalinsurancedemand)（一）需求概念医疗保险需求指在特定的时间内，一定的医疗保险费（价格）水平上，消费者愿意并且能够购买的医疗保险的数量形成条件：①消费者有购买医疗保险的意愿;②消费者有购买医疗保险的支付能力。2012-337（二）医疗保险需求分析的经济理论两个基本假设：——消费者追求效用最大化——财富边际效用递减规律2012-338消费者追求效用最大化自我保险患病而遭受较大经济损失，概率小不患病，没有任何损失，可能性很大购买医疗保险消费者向保险机构购买医疗保险，预先缴纳一笔费用，患病时，再获得相应的补偿。（承担一个数目不大的保险费）消费者如何选择？财富拥有量W1U1U3ABW3总效用预期效用曲线2012-339财富的边际效用递减规律随着拥有财富数量的增加，财富给人们带来的总效用在不断增加，但增加的财富给人们带来的边际效用是递减的。财富拥有量总效用总效用曲线2012-340假设：①预期效用曲线的两个端点A和B两点也是总效用曲线上的两个点②总效用曲线总是在预期效用曲线之上保险费根据“纯保险费”来确定财富拥有量总效用总效用曲线与预期效用曲线AW1U1W3U3B选择是否购买医疗保险？消费者对医疗保险需求数量主要取决于其是否接受纯保险费以外的附加费以及接受的水平2012-341（三）医疗保险需求的影响因素保险价格(附加费)消费者避险心态消费者收入其他疾病风险程度疾病发生概率疾病损失程度健康状况,受教育程度,年龄,性别,种族等.避险心态越重的消费者，对医疗保险的需求越大；风险偏好者对医疗保险的需求越小对于医疗保险，往往收入很高或很低的消费者对医疗保险的需求相对不大财富拥有量总效用总效用曲线与预期效用曲线AW1U1W3U3BW22012-342二、医疗保险供给（medicalinsurancesupply）（一）医疗保险供给的概念基本条件：①医疗保险机构有提供医疗保险服务的愿望②医疗保险机构必须具备一定的医疗保险服务的提供能力。指医疗保险机构在一定时期内，一定医疗保险费（价格）条件下，愿意并且能够提供的医疗保险服务的总量。2012-343（二）医疗保险供给的经济理论保险供给者的经济行为1、保险供给者尽量吸收收入高