医疗保险制度介绍

医疗保险制度介绍人力资源培训中心刘览主要内容一、相关政策二、城镇职工基本医疗保险三、城镇职工大额医疗保险四、国家公务员医疗补助一、相关政策国发[1998]44号“国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定”中明确规定：1、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合一、相关政策1、覆盖范围和缴费办法：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。一、相关政策基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。一、相关政策3、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户：要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。一、相关政策统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。一、相关政策起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。一、相关政策统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。一、相关政策同年黔府办发[1999]31号“省人民政府办公厅关于印发《贵州省建立城镇职工基本医疗保险制度改革实施规划》的通知”中指出：工公费和劳保医疗制度，对于保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定，曾经发挥过重要作用。但是，随着经济发展和改革的深入，这种制度存在的缺陷日益显现。一方面，由于医疗机构和职工个人双方都不承担医疗经济责任，造成医疗费用过快增长、财政和企业不堪重负；一、相关政策另一方面，由于医疗保障的覆盖面窄，社会化程度低，不同单位之间职工享受的医疗待遇差异过大，许多单位拖欠职工医疗费的问题日益严重，职工看不起病、报不了医疗费已成为影响社会稳定的因素。因此，根据国发[1998]44号文件，我省全面启动了城镇职工基本医疗险，并按照属地管理原则实施。二、城镇职工基本医疗保险覆盖范围:本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业法人单位（以下称用人单位）。用人单位的职工、“三资”企业中的中方职工及退休人员，均应当参加城镇职工基本医疗保险。二、城镇职工基本医疗保险缴费办法:参保职工缴费基数按本人工资计算，退休人员缴费基数按本人退休费或养老金计算；参保单位缴费基数按本单位参保人员缴费基数总和计算。参保人员个人缴费率为2%；参保单位缴费率为6%。二、城镇职工基本医疗保险参保人员本人工资（退休费或养老金）低于上年度贵州省在岗职工平均工资60%的，其缴费基数为上年度贵州省在岗职工平均工资的60%；参保人员本人工资（退休费或养老金）超过上年度贵州省在岗职工平均工资300%的，其缴费基数为上年度贵州省在岗职工平均工资的300%。上年度贵州省在岗职工平均工资未公布前，按之前公布的贵州省在岗职工平均工资计算。二、城镇职工基本医疗保险职工基本医疗保险费按月缴纳，参保单位或参保人员应按《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》的规定按时向社会保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在每月20日前足额缴纳次月的基本医疗保险费。二、城镇职工基本医疗保险建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户:（一）基本医疗保险统筹基金的构成：1、单位缴纳部分扣除划入个人账户后的余额及利息收入；2、按规定收取的滞纳金；3、财政补贴4、其他应纳入医疗保险基金的收入。二、城镇职工基本医疗保险（二）参保人员个人账户的构成：1、参保人员个人缴费部分；2、单位缴费按参保人员本人缴费基数的一定比例划入个人账户。划入个人账户的比例为：30周岁以下的为1%，31周岁至40周岁的为1.5%，41周岁至50周岁的为2%,51周岁以上的为2.5%。退休人员为3.5%；３、其他划入资金。二、城镇职工基本医疗保险建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户:（一）基本医疗保险统筹基金的构成：1、单位缴纳部分扣除划入个人账户后的余额及利息收入；2、按规定收取的滞纳金；3、财政补贴4、其他应纳入医疗保险基金的收入。二、城镇职工基本医疗保险（一）统筹基金的支付范围：1、按有关规定支付的住院费用；2、按有关规定支付的特殊门诊费用；3、其它应由统筹基金支付的费用。二、城镇职工基本医疗保险（二）个人帐户的支付范围：1、在定点医疗机构门诊的就医费用；2、在定点零售药店的购药费用；3、在定点医疗机构住院治疗，应由个人支付的费用；4、其它应由个人帐户支付的费用。二、城镇职工基本医疗保险医疗保险待遇:参保人员凭社会保障卡到市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就诊、购药或到定点零售药店购药，享受医疗保险待遇。因病情紧急未携带社会保障卡就医的，应向定点机构说明参保身份，并在3个工作日内提供社会保障卡或向社会保险经办机构申请确认参保身份，经社会保险经办机构核准后方可享受医疗保险待遇。未携带社会保障卡就医且未经社会保险经办机构核准的，不享受医疗保险待遇。二、城镇职工基本医疗保险医疗保险待遇:参保人员住院治疗，设置统筹基金起付标准，起付标准以下的医疗费用由参保人员个人全额负担。年度起付标准为：在职职工200元；退休人员100元。二、城镇职工基本医疗保险医疗保险待遇:一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金个人年度累计最高支付限额为3.5万元。参保人员住院费用扣除按规定应由本人全额自负的部分，个人负担比例为：在县级以上（含县级）医院就医的，个人负担比例为20%；在县级以下医院就医的，个人负担比例为15%。二、城镇职工基本医疗保险以下费用不属于基本医疗保险统筹基金支付范围：（一）在非定点医疗机构或非定点零售药店就诊或购药发生的费用。（二）参保人员就医收费项目不符合《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《贵州省医疗保险诊疗项目目录》、《贵州省医疗保险住院服务设施目录》规定支付的费用。（三）参保人员就医收费项目的费用超过《贵州省医疗服务价格》规定的收费标准的部分，或未列入《贵州省医疗服务价格》的收费项目产生的费用。（四）参保人员工伤、患职业病、女职工生育医疗费和实施计划生育手术及其后遗症所发生的费用。二、城镇职工基本医疗保险（五）参保人员因违法犯罪、吸（戒）毒、斗殴、自杀及自残（精神病患者除外）等行为发生的费用。（六）赴港、澳、台及境外发生的医药费。（七）应由第三方承担的医疗费用（交通事故、医疗事故、食品中毒等）。（八）应由公共卫生服务机构支付的费用。（九）其他不属于基本医疗保险统筹基金支付的费用。二、城镇职工基本医疗保险下列情况须向社会保险经办机构申请办理备案登记:（一）因病情紧急，选择不属于我市定点的医疗机构就医，或因出差、探亲、旅游外出过程中急诊住院，应及时向社会保险经办机构申请办理备案登记；（二）因治疗需要转往市外医院就医应凭医院转院证明向社会保险经办机构申请办理备案登记；（三）长期在市外异地居住或工作的参保人员应向社会保险经办机构申请办理备案登记。申请办理备案登记的具体事项由市社会保险经办机构制定。二、城镇职工基本医疗保险为解决参保人员基本医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额以上的大额医疗费问题，在基本医疗保险基础上设立大额医疗保险。根据《中华人民共和国公务员法》和《国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见的通知》精神，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，实行公务员医疗补助。三、城镇职工大额医疗保险参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工（含退休人员），方可参加大额医疗保险。参保单位按基本医疗保险缴费基数的1.6%缴纳大额医疗保险费；参保职工（含退休人员）不缴费。缴纳的大额医疗保险费全部进入大额医疗保险基金，不设个人帐户。三、城镇职工大额医疗保险参保人员发生的住院费用，累计超过基本医疗保险年度个人最高支付限额的部分，扣除本人全额自负部分后，由大额医疗保险基金与参保人员共同负担。大额医疗保险基金支付20万元以内部分，个人负担比例为10%。大额医疗保险基金支付20万元以上部分，大额医疗保险基金补助85%。四、国家公务员医疗补助公务员医疗补助的范围：（一）符合《中华人民共和国公务员法》规定，依法履行公职、纳入行政编制、由财政负担工资福利的工作人员和退休人员；（二）事业单位（包括财政全额拨款、差额拨款和自收自支的事业单位）工作人员和退休人员。符合本条规定的用人单位编制内工勤人员四、国家公务员医疗补助医疗补助原则。公务员医疗补助政策与基本医疗保险、大额医疗保险政策相衔接，国家和公务员合理分担医疗费用，补助水平与我市经济发展水平和财政负担能力相适应，基本保持公务员原有合理的医疗待遇水平不降低，并随着经济发展逐步提高。四、国家公务员医疗补助公务员医疗补助基金的来源：市、县（区）财政拨款单位每年由同级财政列入预算；其他用人单位自行筹集。公务员医疗补助基金按享受补助人员基本医疗保险缴费基数的5%缴纳。四、国家公务员医疗补助公务员医疗补助基金的使用：（一）用于补助基本医疗保险参保人员的门诊费用。补助标准为根据本人基本医疗保险缴费基数按比例划入基本医疗保险个人帐户。划入个人帐户的比例为：30周岁以下的为2％；31岁至40周岁的为2.5％；41岁至50周岁的为3％；51岁以上的为3.5％；退休人员为4.5％。（二）用于补助参保人员住院按规定比例个人负担部分。补助标准为：个人负担费用扣除个人全额自负部分，年度累计超过3000元的部分，公务员医疗补助基金补助50%。四、国家公务员医疗补助公务员医疗补助基金的使用：机关、事业单位未纳入工伤保险前，机关、事业单位工伤医疗费由公务员医疗补助基金补助，补助金额不纳入年度累计最高补助限额计算。补助标准为：发生的工伤医疗费（含门诊费用）扣除个人全额自负部分后100%补助，全额自负部分费用计算参照工伤保险规定执行。