医疗保险原理与我国医保政策

医疗保险原理与我国医保政策社会保障系统社会福利社会保障社会保险社会福利（狭义）社会救助（济）社会优抚非社会保障性福利公共福利设施公共教育社会服务文化活动……第一节医疗保障系统概述一、医疗保障系统医疗保障是社会保障系统的重要组成部分（医疗保障是社会保障系统的一个子系统）。1.医疗保障系统的基本内容医疗保障系统非社会保障性医疗保障社会医疗保障社会医疗保障系统社会医疗保险社会医疗救助社会医疗福利（狭义）社会医疗优抚减少被保障者利用医疗服务的经济障碍，保护生命和健康不受侵害的一种保障形式。非社会保障性医疗保障商业医疗保险社区医疗保障企业医疗保障慈善事业非社会保障性福利1)医疗保险为抗御疾病而建立的保险。合同：预缴保险费、建立保险基金、发生费用后由医疗保险机构给与经济补偿。2）医疗救助为因疾病而陷入困境者、或因生活困难多必须的医疗服务无力支付者提供经济支持的保障形式，包括资金支持、免费或低价的医疗服务等。3）狭义的医疗福利由政府在医疗方面为公民提供社会医疗保险以外的经济支持的一种医疗保障形式，主要采取医疗补贴等形式。4）社区医疗保障通过社区筹集资金并组织提供医疗保障的一种保障形式。责任主体是社区组织、筹资来源主要是社区成员和社区生产单位、保障形式有卫生服务费用的补偿和建立为社区服务的卫生保健服务机构等。（五）企业医疗保障由企业筹资或组织提供的医疗保障的一种保障形式。责任主体是企业、保障对象是企业职工，保障形式有多种。二、中国医疗保障系统及其变革中国城市医疗保障系统的发展及变革医疗保险制度20世纪50年代初建立：公费医疗制度劳保医疗制度卫生事业的长期投入不足，导致看病难、住院难和手术难；20世纪80年代初开始：城市医疗保障制度的改革。经历了三个阶段。第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心。1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施；1985~1992年，主要针对供方，加强约束医疗服务行为。第二阶段：1992~1998年以提高社会程度为主，兼顾控制费用，为职工提供基本医疗保险。建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度。第三阶段：1999年至今，卫生体系的总体改革。卫生体系：卫生服务系统、医疗保障系统和卫生监督系统。三改联动：城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制及药品管理体制的同步改革。卫生体系改革的总目标是：建立适应社会主义市场经济要求的城镇医疗卫生体制，促进卫生机构和医药行业的健康发展，让居民享有价格合理、质量优良的医疗服务，以达到提高国民健康水平的目的。第二节医疗保险及其特点一、疾病风险和医疗费用风险（一）疾病风险及其特征由于患病或意外损伤而引起的风险，是人身风险。特点：具有更高的不可避免性和不可预知性、高变异性、社会性和群体性。（二）医疗费用风险及其特征患病或损伤后就医发生的医疗费用而引起的风险。（包括参加医保或未参加医保者利用医疗服务后所发生的风险）。特点：1、医疗费用水平与保险赔付水平的相关性；2、医疗费用发生的主动性；3、对医疗费用发生必要吸光能判定的模糊性。二、医疗保险的概念和基本特点（一）医疗保险的概念医疗保险是为了抗御疾病风险而建立的保险。具有保险所有的特点和职能。医疗保险对被保险人进行补偿的形式有两种：医疗费用支付给医疗机构；被保险人自行先付费给医疗机构，然后到医疗保险部门报销获得全部或部分的经济补偿。（二）医疗保险的特点1、保险基金给付的专指性、费用给付依患者的病情而定；2、由于疾病风险发生的不可避免性和疾病发生的概率等因素，为避免发生逆向选择，医疗保险是自愿参保；3、由于疾病发生频率、种类和严重程度与年龄相关，因此医疗保险存在代际转移特点；4、可出现医疗服务过度消费和过渡提供的现象，这将导致不合理医疗费用的发生；5、可通过提供低成本高效果的预防健康服务，降低医疗费用。（三）医疗费用风险与医疗保险医疗费用风险与医疗保险密切相关。1、医疗费用风险信息是医疗保险费率测算的前提；2、医疗费用的风险特征决定了医疗保险费率测算的复杂性；保险机构被保险人医疗服务提供者医疗服务付费按项目付费赔付保费第三节医疗保险系统一、医疗保险系统及形成医疗保险系统组成：医疗保险人被保险人医疗服务提供者。医疗保险人、被保险人、医疗服务提供者及政府之间的相互作用形成了医疗保险系统运作的动力。简单→复杂（一）早期的医疗保险医疗保险形成的动因有两种。1、医疗服务的提供者保险人（医生）被保险人提供服务付保险费2、医疗服务消费者被保险人保险机构医疗服务提供者提供补偿付保险费付费提供服务（二）医疗保险系统的的基本结构医疗保险机构医疗服务提供者被保险人支付费用付保险金提供服务（三）现代医疗保险系统被保险人医疗保险机构医疗服务提供者政府补贴税收分配补偿报销付保险金提供服务付费选择服务确定服务项目支付服务费用监控服务质量二、医疗保险系统中各方的关系及作用保险人、被保险人、医疗服务提供方和政府组成三角四方关系，四方围绕医疗费补偿问题相互作用、相互影响。主要表现在以下方面：（一）保险方与被保险方是医疗保险服务供给与消费的关系。保险人起到为被保险人选择医疗服务的作用，通过某些约束措施，控制医疗费用。（二）被保险方与医疗服务提供方被保险方处于自身的经济利益选择必须的医疗服务，减少不必要的服务，影响医疗服务供方行为。（三）保险方与医疗服务提供方保险方与医疗服务提供方之间是经济关系。保险方通过医疗费用的支付作为影响医疗服务提供者的行为。（四）政府与各方1、在社会医疗保险系统中政府的作用筹资和分配、规范各方的行为。2、在商业医疗保险系统中政府的作用通过政策、法律、行政和经济等管制措施，规范保险市场、维护市场规则、避免恶性竞争，保护医疗保险供需双方的基本利益。三、中国城市医疗保险系统的基本结构及特点是由多种子系统组成、多种模式并存的大的系统。公费劳保医疗系统社会医疗保险系统商业医疗保险系统(一)社会医疗保险系统的基本结构及特点个人账户基金社会统筹资金门诊服务住院服务企业政府参保人（职工）保费再分配付费支付社会医疗保险机构医疗机构保费费用分担医疗服务确定保险范围监控服务质量（二）商业医疗保险系统的基本结构和特点医疗保险基金商业医疗保险机构被保险人医疗服务医疗机构赔付保费服务付费保险支付范围服务质量监督第四节医疗保险的基本模式与特征政府（国家）医疗保险社会医疗保险商业医疗保险其它医疗保险一、国家（政府）医疗保险模式1、国家医疗保险的内容及特点1）定义由政府直接举办的医疗保险事业。（资金筹集、分配、服务对象等）公民纳税资金再分配医疗保险管理机构医疗机构为被保险人提供免费或低价格医疗服务2）特点1、保险基金来源与税收，以财政预算拨款分配给医疗保险机构；2、政府卫生部门直接参与医疗服务的所有工作（国家垄断性）；3、卫生资源配置具有较高的计划性；4、全体公民享有免费或低廉的医疗服务（公平性和福利性）；优点：居民能享有免费或低廉的卫生服务，健康得到一定保证；由于能有效地发挥社区服务和严格转诊制度，对卫生成本控制较为有效。存在的问题：是经费来源单一，政府负担过重；卫生资源配置的高度计划性导致医疗服务体系缺乏竞争性和活力，服务效率低；过度利用医疗服务，浪费现象严重。二、社会医疗保险模式1、社会医疗保险的内容及特点（1）定义国家通过立法的形式强制实施的一种医疗保险形式，属于社会保险的一个子系统。（强制筹资、执行机构等）个人或企业缴纳医疗保险费政府财政资金医疗保险机构医疗机构为被保险人提供免费或低价格医疗服务保险人利用医疗服务后付费资金补偿（二）特征1、保险资金筹集有法律保证；2、医疗保险机构统筹管理，达到互助共济的目的；3、医疗保险金的管理原则大多是现收现付制；4、服务项目包括基本门诊服务、大多数病种的住院服务和基本药品服务；5、医疗服务费用一定比例分摊；6、医疗服务的给付方式不同。优点：多元化（承办者、参保者）、缴纳保费比例与收入挂钩、费用控制等；缺点：对医疗服务的提供方和需求方控制力度差；无积累，故不能解决医疗费用的代际转移。三、商业医疗保险模式1、商业医疗保险的内容及特点（1）定义由保险公司承办的、以营利为目的的医疗保险模式。（自愿保险）个人和企业缴纳医疗保险费商业医疗保险机构医疗机构为被保险人提供免费会低价格医疗服务保险人利用医疗服务后付费资金补偿（2）特点1、自愿参保，风险分担；2、保险人和被保险人是合同关系，有权利和义务；3、医疗保障方式有两种（部分或免费提供服务、病人先支付后获补偿）；4、受市场调节；5、大多以营利为目的。四、储蓄医疗保险模式1、储蓄医疗保险的内容和特点（1）定义以储蓄形式强制性筹集医疗经费的医疗保险模式。一定比例的工资强制储蓄医疗保险金资金医疗机构被保险人服务（2）特点采用纵向积累的方法。1、有利于控制医疗费用（减少浪费）2、避免医疗费用的代际转移。储蓄医疗保险模式：保健储蓄、健保双全、标键基金。第五节医疗保险范围与基本医疗界定一、医疗保险范围1、医疗保险范围广义：医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承包的卫生服务项目；狭义：医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。2、确定医疗保险范围的意义测算医疗保险费、医疗保险基金管理（筹集、使用、维持收大于支）、提高保险机构的竞争力（信誉度、吸引力）3、确定医疗保险范围的原则（1）与医疗保险目的一致社会医疗保险的目的：保证全体公民在发生疾病时得到应有的医疗保健服务，保证公民不因疾病的发生而出现生活受到重大影响。商业医疗保险的目的：获得商业利润及保证利润的最大化。（2）满足被保险人医疗保险需求被保险人对医疗保险的需要和筹资方的支付能力。（3）充分考虑医疗服务供给状况（4）不断发展的原则医疗保险目的改变、医疗保险需要改变、医疗保险支付能力改变及医疗服务提供状况改变等。4、确定医疗保险范围的程序明确保险目的，了解当地居民的基本情况（人口经济特征，医疗保险需求情况，政府、企业或居民对医疗保险的支付能力），了解卫生服务供给状况、了解其它医疗保险（保障）制度的提供情况、确定医疗保险范围。二、基本医疗界定1、基本医疗的定义（1）基本医疗字面含义个体基本医疗：为挽救生命、延长寿命、提高生存质量最需要利用或最优先利用的医疗服务和医疗措施。社会的基本医疗：改善全体公民健康、提高国民素质、推动社会发展贡献最大、最应该的医疗服务医疗措施。（2）个体的基本医疗生理学含义：个体为维持机体生存或正常发育和发展而采取的医疗措施。经济学含义：在经济能力允许范围内选择最希望、最迫切、最需要利用的医疗措施。保险学的含义：个人效用最大化从而最需要覆盖的医疗措施。生理学基本医疗的范围较广，经济学基本医疗范围较窄。保险学基本医疗建立在生理学基本医疗和经济学基本医疗的基础上。个体生理学基本医疗个体经济学基本医疗个体保险学基本医疗（3）社会的基本医疗生理学含义：社会有必要提供的医疗措施或服务。根据两种情况判断是否必要。1、健康问题影响范围的大小及其可防治性；2、健康问题的严重性和可防治性。经济学含义：充分利用资源，使资源能够最大限度改善人类健康的措施。经济学社会基本医疗是建立在生理学社会基本医疗的基础上。保险学含义：能够满足医疗保险目的（劳动者患病后及时就医、劳动者不会因病支付高额医疗费而沦为贫困）的医疗措施。社会的生理学基本医疗社会的经济学基本医疗社会的保险学基本医疗2、社会医疗保险基本医疗的界定原则保护生产力，促进国民经济发展，稳定社会秩序、保护社会安定团结，保证社会医疗保险基金的正常运营，医疗措施与健康问题相结合。3、社会医疗保险基本医疗的界定（1）确定社会的生理学基本医疗明确影响大多数人日常生活的健康问题及临床必需措施;明确影响人类健康的重大问题及临床必需措施。正向哪些健康问题会影响……？哪些是解决问题的必需措施？负向哪些健康问题不会影响……？将其从基本医疗范围排除。1、已有资料分析：常规统计资料、疾病负担资料、既往研究结果；2、调查研究：专家咨询、民意调查、居民健康状况调查、卫生机构调查；3、实验研究：临床前期评价和临床对照实验。（2）确定社会的经济学基本医疗1、专家咨询2、经