治疗性沟通实习手册

治疗性沟通实习手册（试行）实习医院：姓名：学号：年级：实习时间：年月～年月安徽医科大学护理学院安徽医科大学护理学院本科生毕业实习《治疗性沟通》实习报告实习科室实习时间至指导教师一、一般（社交）性沟通：目的是与沟通对象建立良好护患关系并了解沟通对象的一般资料及文化社会背景等。(一)一般性沟通程度：1.一般性沟通次数次2.沟通时间与地点分别是:①②③(可继续补充)(二)一般性沟通形式:1.采用方式（可多选）①专题面对面沟通（患者或家属）②利用治疗、护理间隙沟通③查房或翻阅病历④其它2.一般性沟通参与人员：①无②有2.1若有，则具体参与人员有①同学②带教老师③医生④其他(三)一般性沟通内容记要:1.患者姓名2.性别①男②女3.年龄4.民族①汉②回③其他5.职业6.婚姻①未婚②初婚③再婚④离婚⑤丧偶7.文化程度①硕士以上②本科或大专③高中或中专④初中以下⑤文盲（小学3年级以下）8.家庭月收入①2000元以上②1000-2000③500-1000④500元以下9.家庭所在地省（市、县）（乡、镇）村10.主要家庭成员及职业11.家庭成员目前健康状况12.其它:(四)一般性沟通效果：确定目的是否达成并报告指导老师①无②有若有，则报告时间:指导老师签名:二、评估性沟通：目的是了解沟通对象的一般诊疗情况、进行护理评估、提出主要护理问题等，以利于确定治疗性沟通的主题和方案等。(一)评估性沟通程度：1.评估性沟通次数次2.沟通时间与地点分别是:①②③(可继续补充)(二)评估性沟通形式:1.采用方式（可多选）①专题面对面沟通（患者或家属）②利用治疗、护理间隙沟通③查房或翻阅病历④其它2.评估时是否亲自为患者进行护理体检①是②否3.评估性沟通参与人员：①无②有3.1若有，则具体参与人员有①同学②带教老师③医生④其他(三)沟通内容记要:1.病房床号2.入院时间3.入院原因4.既往史5.本次住院医疗诊断6.病人目前所处时期：①刚入院②诊疗阶段③药物治疗④手术治疗（a.术前b.术后）⑤康复期⑥即将出院⑦其它7.现行的治疗方案（新入院病人，此空可不填）8.目前专科情况：①生命体征TPRBP②主要症状③阳性体征④实验室检查9.准备采用的治疗方案10.患者生活能力①完全自理②部分自理③完全不能自理11.患者睡眠习惯①正常②入睡困难③易醒④多梦⑤失眠⑥需用药才能入睡12.患者情绪①平静②焦虑③恐惧④忧郁⑤易激动⑥无反应13.患者对自身疾病的认识①充分认识②部分了解③完全不了解14．家庭对患者治疗的态度①克服困难，全力以赴②看情况决定③放弃15.说明：目前诊疗阶段患者应该了解但不了解的与疾病相关的内容主要是16.拟采用治疗性沟通的方式①指导性交谈②非指导性交谈(四)效果：确定目的是否达成并报告指导老师①无②有若有，则报告时间:指导老师签名:三、治疗性沟通：目的是为沟通对象提供与疾病诊疗护理相关的生物、心理、社会、文化、环境等认知支持等。（一）沟通准备阶段记要11．．明确治疗性沟通主题(如入院指导、各类一般及特殊检查指导、各类手术或产前指导、各类手术后或产后指导、各类用药指导、饮食指导、功能恢复及训练指导、心理疏导或出院指导等)及提纲主题：目的：提纲：①②③④⑤⑥⑦⑧2．做沟通内容准备时，利用的资源包括：①教材②借阅的书籍或期刊③网络检索④相关指导性手册或说明⑤其他3．向老师或有诊疗经历的患者请教①无②有3.1若有，则请教内容记录:4.与沟通对象约定交谈的时间和地点①无②有4.1若有约定，则时间：地点：5.准备采用的沟通方式：①一对一交谈②同类病人现身说法③集体教育④采用图画式指导⑤播放影像资料⑥其他6．你对交谈的环境所做准备①无②有6.1若有，则做何准备？（二）治疗性沟通内容（记录一次完整的过程）11．．实实施施沟沟通通时时间间22..地地点点33..环环境境：：①安安静静②不不安安静静44..采采取取的的体体位位①立位②坐位③半卧位④卧位⑤其他55..病病人人的的情情绪绪是是①平静②焦虑③恐惧④忧郁⑤易激动⑥无反应66．．是是否否说说明明此此次次交交谈谈的的目目的的、、内内容容和和所所需需要要的的时时间间。。①是②不全③否7.治疗性沟通时参与人员：①无②有7.1若有，则具体参与人员有①同学②带教老师③患者家属④周围病人⑤医生⑥其他88．．你你觉觉得得与与病病人人开开始始交交谈谈顺顺利利吗吗？？①①顺顺利利②②不不顺顺利利（（如如选选①①，，可可直直接接做做（（三三））））88..11若若不不顺顺利利，，则则原原因因是是①彼彼此此不不够够熟熟悉悉②病人情绪不佳③内容准备不够充分④沟通方式不当⑤其他9．若开始过程不顺利，你是如何处理的？①不理会，继续交谈。②先换个话题，气氛合适时再入正题。③与病人约好换个时间再谈。④其他方式（三）治疗性沟通过程详记（可在沟通后补记）护士：患者：。。。。（四）沟通结束阶段后记及效果评价11．．你你实实际际与与病病人人沟沟通通的的时时间间约约分分钟钟。。22．．沟沟通通结束时你向病人表示感谢了吗？①是②否3．总总结结实实际际沟沟通通的的重重点点内内容容，，与与计计划划沟沟通通的的全全部部内内容容相相比比，，你你完完成成了了：：①①绝绝大大部部分分内内容容②②一一半半内内容容左左右右③③仅仅仅仅一一小小部部分分内内容容44．．沟沟通通结结束束时时，，病病人人的的精精神神状状态态①饱满②有点疲劳③很疲劳55..病病人人的的情情绪绪状状态态①高兴②一般③③不不高高兴兴6．你你是是否否与与病病人人约约定定下下次次交交谈谈的的时时间间与与内内容容？？①是②否77．．你你评评价价与与病病人人沟沟通通的的效效果果采采取取的的形形式式是是（（可可多多选选））①请病人复述计划中指导的知识内容或技术操作②观察病人表情和言行③使用心理测评量表④其他88．．你你在在交交谈谈过过程程中中应应用用的的交交流流技技巧巧有有（（可可多多选选））①移移情情②控控制制③信信任任④自自我我暴暴露露⑤确确认认⑥倾倾听听⑦提提问问⑧复复述述⑨⑨澄澄清清⑩⑩反反应应沉沉默默⑾⑾其其它它9．沟通效果患者评价①非常有效②有些效果，但不显著③无效沟通对象签名9.1若整体沟通效果不显著或无效，自我分析主要原因是:①沟通前准准备备不不够够充充分分②沟沟通通水水平平较较低低③沟通方式不当④沟通时临时因素的干扰⑤患者理解能力较差⑥患者情绪较差⑦其他㈤效果：确定目的是否达成并报告指导老师①无②有若有，则报告时间:指导老师签名:四、沟通实践体会成效:缺憾:改进措施:学生签名（盖科室印章）报告完成时间安徽医科大学护理学院本科生毕业实习《治疗性沟通》教师评价表实习科室实习时间至说明：①请在优、良、中、差四个等级下相应的分数上打“√”，最后将A、B、C、D、E、F六项分数相加，计算出总成绩。②请带教老师结合学生完成的实习报告来填写。临床教师(科室印章)测评时间：年月日评价项目（权重值）评分标准评价等级优良中差A.一般性沟通态度与效果（x=0.1）有与患者建立良好关系的意识；平时主动、积极地对病人及其家属表示关爱。与患者之间无语言、情感交流障碍；与患者建立良好的关系,患者能配合进行各项医疗和护理措施。10864B．评估性沟通（x=0.3）沟通前准备（x=0.1）时间、地点、方法选择恰当；沟通前通知患者做好生理、心理的准备。10864内容与方法（x=0.1）采用适合患者的方法,较全面、准确地收集与患者疾病相关的信息资料（包括查房，查阅病历等方式）；以利对患者进行恰当的护理评估。10864效果（x=0.1）能认知患者一般诊疗情况,并能为制定护理计划提供生物、心理、社会等健康相关资料。10864C．治疗性沟通（x=0.5）沟通前准备（x=0.1）时间、地点、方法、环境、参加人员、主题内容选择恰当；结合主题，拟定较详细的交流提纲；选择适合的参考资料，做好与主题相关的知识准备。沟通前通知患者做好生理、心理等思想准备。10864内容与方法（x=0.2）条理清晰、逻辑严密，包含交谈提纲所涉及的内容及病人的反应；交谈时能应用多种沟通技巧；沟通过程流畅。2016128效果（x=0.2）能根据治疗性沟通的主题向患者提供治疗和护理相关知识、技术等信息；为患者提供康复所需要的生物、心理、社会、环境等支持；对患者起到正性引导作用。2016128D.实习报告书写（x=0.1）报告填写整洁、清晰、准确、完整。10864总分A+B+C+D=安徽医科大学护理学院本科生毕业实习《治疗性沟通》自我评价表实习科室实习时间至说明：请在优、良、中、差四个等级下相应的分数上打“√”，最后将A、B、C、D、E、F六项分数相加，计算出总成绩。学生签名(科室印章)测评时间：年月日评价项目（权重值）评分标准评价等级优良中差A.一般性沟通态度与效果（x=0.1）有与患者建立良好关系的意识；平时主动、积极地对病人及其家属表示关爱。与患者之间无语言、情感交流障碍；与患者建立良好的关系,患者能配合进行各项医疗和护理措施。10864B．评估性沟通（x=0.3）沟通前准备时间、地点、方法选择恰当；沟通前通知患者做好生理、心理的准备。10864内容与方法（x=0.1）采用适合患者的方法,较全面、准确地收集与患者疾病相关的信息资料（包括查房，查阅病历等方式）；以利对患者进行恰当的护理评估。10864效果（x=0.1）能认知患者一般诊疗情况,并能为制定护理计划提供生物、心理、社会等健康相关资料。10864C．治疗性沟通（x=0.5）沟通前准备（x=0.1）时间、地点、方法、环境、参加人员、主题内容选择恰当；结合主题，拟定较详细的交流提纲；选择适合的参考资料，做好与主题相关的知识准备。沟通前通知患者做好生理、心理等思想准备。10864内容与方法（x=0.2）条理清晰、逻辑严密，包含交谈提纲所涉及的内容及病人的反应；交谈时能应用多种沟通技巧；沟通过程流畅。2016128效果（x=0.2）能根据治疗性沟通的主题向患者提供治疗和护理相关知识、技术等信息；为患者提供康复所需要的生物、心理、社会、环境等支持；对患者起到正性引导作用。2016128D.实习报告书写（x=0.1）报告填写整洁、清晰、准确、完整。10864总分A+B+C+D+E=