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讲解人：胡辉全市坚持覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一、实行分级管理、风险调剂的“六统一分一调”的管理原则。二、基本医疗保险分为四档，具体参保人员为：档次参保人员一档用人单位及个人按政策参保缴费的人员；或经省财政厅、省人保厅审核符合省政府政策补助的国有企业关破改时退休及距退休差五年人员以及未改制国有困难企事业单位的退休人员。二档尚未改制且连续停产停业一年以上的国有困难企事业单位在职职工。三档无用人单位的城镇成年居民及在校大学生、中小学校学生、幼儿园小朋友等未成年居民。四档国有企业关破改时距退休差五年以上且目前未重新就业并未纳入医保范围的人员（含原国有企业固定工、合同工和混刚大集体职工）。三、参保缴费标准：档次个人缴费单位缴费比例或财政补助标准一档本人上年度工资总额2%单位缴纳职工上年度工资总额7.5%及退休人员本人上年度退休费总额的1.5%二档个人不缴费全市上年度在岗职工平均工资总额3%三档成年人120元，未成年50元各地财政补助200元四档个人不缴费属地财政补助个人应缴部分（2012年120元）、个人账户及大病补充医疗保险费30元四、个人账户划账标准及基金最高支付限额档次个人账户划账标准基金最高支付限额（含大病医疗基金）一档法定退休年龄以下按本人缴费基数的3.2%划入20万达到法定退休年龄按本人上年退休金基数3.8%划入二档无个人账户7万三档家庭居民普通门诊实行社区首诊负责制和门诊统筹包干管理，全日制在校学生每人每学年30元。6万四档未领养老金的人员按前年社会平均工资的1.2%划入20万已领养老金的人员按本人上年基金养老金的3.8%划入五、慢性疾病分类第一类：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植等后期抗排斥治疗。第二类：精神病、原发性高血压病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾小球肾炎、慢性阻塞性肺气肿、冠状动脉硬化性心脏病、痛风、血友病。一、二、三、四档的慢性疾病分类相同。一类慢性病年门诊费用与住院费用合并计算。控制在基金最高支付限额内；二类慢性病年门诊费用统筹基金一档和二档最高支付限额为4000元，三档和四档最高支付限额为2000元。六、慢性疾病门诊统筹基金支付比例：档次分类情况自付段统筹基金支付比例一档一类慢性病的参保人员不设自付段90%二类慢性病的达到法定退休年龄人员100元90%二类慢性病的法定退休年龄以下人员300元85%二档一级医疗机构200元85%二、三级医疗机构300元75%三档一级医疗机构200元80%二、三级医疗机构300元70%四档一级医疗机构200元80%二、三级医疗机构300元70%七、应先行自付费用的标准：根据保障基本医疗的原则，特殊病种、特殊用药、特殊检查和治疗及转外地医院诊治的，个人和单位须先承担一定比例的医疗费用。然后再按抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法第二十五条第（二）、（三）、（四）款和第二十六条、第二十七条第（二）款的规定核报。特殊治疗材料费用：个人先负担15％，所属单位为行政事业单位的由单位负担10％。确因病情需要，使用国家和《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内的乙类药品，个人必须先负担15％，所属单位为行政事业单位的由单位负担10％；使用打“*”号的乙类药品，个人必须先负担25％，所属单位为行政事业单位的由单位负担20％。确因病情需要，进行特殊检查和特殊治疗(单项费用在100元以上)，个人先负担15％，所属单位为行政事业单位的由单位负担10％。经医疗保险经办机构批准，转外地医院就医，在省内定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的5%；在省内非定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的15%；在省外定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的10％；在省外非定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的20％。转外诊个人负担最低标准为500元，起付线与转诊费不同时计算。八、住院床位费参保人员住院床位费，按以下标准核报。规定标准范围之内据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人自负。医院级别人员类别一级医院二级医院三级医院一般参保人员13元18元20元离休人员、享受县级待遇人员、领取省厅核办的《保健医疗证》的高层次专业技术人员20元25元30元享受地级待遇人员、老红军、抗日老同志25元30元40元九、住院医疗待遇：一档分类情况起付线统筹基金支付比例一档法定退休年龄以下人员一级医疗机构30095%二级医疗机构40090%三级医疗机构50085%达到法定退休年龄并办理手续人员一级医疗机构24095%二级医疗机构32093%三级医疗机构40090%档次分类情况起付线统筹基金支付比例二档一级医疗机构300元85%二级医疗机构400元80%三级医疗机构500元75%三档一级医疗机构300元90%二级医疗机构400元75%三级医疗机构500元60%四档一级医疗机构300元90%二级医疗机构400元75%三级医疗机构500元60%十、特殊照顾：(1)享受退休医疗待遇年龄提前。改制后以灵活就业人员身份参加城镇基本医疗保险一档的原国有企业女职工，达到规定的缴费年限时，享受退休医疗待遇从55周岁提前至50周岁。（2）血透免费治疗。慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的患者每月10次内（含10次）的血透费用，免除个人负担；超过10次的血透费用，按甲类治疗进行核算支付。一档、二档参保人员由基金支付85%，民政补助10%，医院减免5%；三档、四档参保人员基金支付70%，民政补助20%，医院减免10%。（3）未成年人死亡有补偿。未成年人因疾病或意外伤害事故死亡的，由医疗保险经办机构一次性支付补偿金，3周岁以下的补偿3000元，3周岁以上的每增加一岁增加1000元补偿金，最高补偿12000元，死亡补偿金由法定受益人领取。（4）实施医疗救助。一、二、四档市本级参保人员中未享受一年累计最高2万元的医疗救助。（享受城市低保人员的医疗救助由民政部门负责）（5）实施医疗补贴。患有一类慢性病的参保人员，在政策规定范围内的医疗费用，一档、二档的参保人员报销额低于85%的，三档、四档参保人员报销额低于70%的，分别由医疗基金补贴至85%及70%。十一、抚州市定点医疗机构介绍1、三级医疗机构：抚州市第一人民医院2、二级医疗机构；抚州市第二人民医院抚州市第五医院抚州市、金溪县、乐安县、东乡县、南城县、南丰县中医院、抚州市各县级人民医院、临川区人民医院、临川区第一人民医院、临川区第二人民医院、临川区第三人民医院3、一级医疗机构：抚州市职工医疗保险门诊部各社区卫生服务中心（站）各乡镇卫生院十二、参保人员发生的下列费用，医疗保险基金不予支付（一）应当从工伤、生育保险基金中支付的；（二）应当由公共卫生负担的；（三）在境外就医的；（四）应当由第三责任人负担的；（五）挂床住院、住家庭病床的医疗费用。（六）《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》范围以外的费用。（七）凡因私出国访问、学习、考察或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。（八）未经医疗保险经办机构同意，自行就医的一切费用。十二、异地安家人员如何办理外地就医手续参保人员因随子女及亲属长年在外居住的，先到医疗保险经办机构领取两张“异地安家人员基本情况登记表”，按表内说明填写清楚，并在本人异地居住地选择当地一至三家不同等级的医保定点医院，分别盖好公章后，寄回医疗保险经办机构备案，并将本人“医疗费用支出明细卡”及“IC卡”存放在医疗保险经办机构管理。医疗保险经办机构受到登记表确认无误后，盖上医保公章，一份寄回异地，一份留医保经办机构备案。十四、异地安家人员就诊的医药费如何报销异地就诊的医药费全部由本人先带垫付现金治疗。异地安置参保人员在安置地选择的定点医疗机构就医，可以享受到本地同等报销待遇。因病情需要转往非选定的医疗机构治疗的，必须办理转诊手续，其费用按转外诊报销，没有办理手续在非选定的医疗机构就医治疗，视为自行就医，不予报销。医疗保险经办机构开通“邮寄报销”服务，随寄随报，也可委托他人办理。需要提醒的是，每年医药费报销截至时间为当年的12月25日，超出截至时间不予办理。十五、外出探亲人员如何报销医药费参保人员如属短期外出探亲，在外门诊医疗严格控制在个人账户内和医保用药目录、诊疗项目、服务设施范围内的药品报销。如属急诊住院，必须在办理入院手续后的三天内，电话告知医疗保险管理局。出院后所发生的医药费，凭医院的有效发票，住院小结、疾病证明书、身份证复印件及单位证明等材料交医保经办机构审核，按规定报销。参保人到异地探亲半年以上的，必须按异地安家人员的规定办理就医手续，按异地安家人员规定报销医药费。十六、何时核定参保职工退休医疗待遇当年办理退休手续的参保职工，在12月底前由单位或个人到医保经办机构参保窗口申请办理退休医疗待遇手续，经核定在下一年度享受相应待遇。十七、如何办理基本医疗保险的IC卡挂失、补卡参保人员遗失IC卡，应及时凭个人身份证到医保经办机构办理挂失手续，同时申请办理补卡手续。委托他人办理，还应出示被委托人的身份证。因遗失医疗保险卡，未及时办理挂失手续造成的损失，全部由个人负担。十八、什么是医疗保险一卡通凡参加了城镇基本医疗保险的参保人员在全市范围内（含十二个县区）的定点医疗机构和定点零售药店都可以按规定刷卡记账结算。十九、家庭居民普通门诊实行社区首诊负责制和门诊统筹包干管理，具体规定有哪些？参保的城镇居民门诊不划个人账户。参保居民的普通门诊在其指定的社区医疗机构就诊的，设定100元的起付线，起付线过后进入统筹报销，报销比例50%，年度最高支付限额800元。二十、涉及医疗保险四档的几个问题答复（一）可以享受医保四档的人员又重新就业有用人单位了，该如何参保？答：由用人单位统一为职工参保缴费，享受一档的医疗保险待遇。不能同时享受四档医疗待遇。（二）用人单位参保，职工需扣本人工资的2%，个人是否吃亏了？答：个人不吃亏。因为：1、单位为职工参保是其应尽义务，职工享受医疗待遇是其应有权利。法律规定：个人必需缴费。2、参保职工享有工资总额3.2%的门诊个人账户，个人缴费全部划入本人账户。3、根据医院级别不同，慢性病门诊及住院报销比例一档比四档高5%-30%。4、参加一档可计算缴费年限，连续参保达到规定缴费年限的退休后个人不缴费且医疗待遇更高。（三）如一职工被用人单位辞退了，其又是符合纳入四档医保的人员，还可以中途申请享受四档医疗待遇吗？答：可以（四）重新就业后，用人单位必须为员工缴纳医疗、工伤、生育等社会保险吗？答：《社会保险法》已在2011年7月1日正式实施。用人单位不为员工参保或选择性参保都属违法行为。三十一、参保职工要求企业多发工资，签协议不参加医疗保险，行不行？答：不行。企业同意职工不参保，如职工发生医疗、工伤、生育等相关费用，企业仍然负有推卸不掉的责任，还要承担相关费用，对于职工，为了不扣参加医疗保险个人缴费部分的小钱，而同时会失去享受医疗、工伤、生育等社会保险的权利。因为医疗、工伤、生育等社会保险必须同时参保有效。