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开始主要内容一、医疗保险概述二、医疗保险制度框架和基本政策三、生育保险政策四、社会保险法和深化医药卫生体制改革对医疗保险工作提出的新要求一、医疗保险概述（一）建立医疗保险的目的与意义（二）医疗保险的特性（三）医疗保险发展的历史沿革（四）国外医疗保险制度模式返回（一）建立医疗保险的目的与意义根据大数法则，通过用人单位、个人缴费和财政补助，集中社会资金防范参保人员医疗费用风险，保障公民基本医疗需求。是社会保险制度的重要组成部分,目的是保障全民病有所医，解决看得起病、看得好病的问题。返回（二）医疗保险的特性1、作为社会保险的共同特性（1）强制性（2）保障性（3）福利性（4）互济性下一页（二）医疗保险的特性2、医疗保险自身具有特殊性（1）多方利益博弈，力求各方利益平衡；（2）个体需求差异大，管理复杂；（3）不可预知性大，需要多渠道实时监测管理；（4）基金自求平衡，基金风险管理要求高；（5）具有全民性，第一个从制度上实现全覆盖；（6）自愿和强制并存。返回（三）医疗保险发展的历史沿革1、社会主义革命和建设时期医疗保险体系建设的初步实践（1949-1978年）——企业劳保医疗制度——各级机关、党派、团体及所属事业单位的工作人员实行公费医疗制度，子女实行统筹医疗。——农村合作医疗制度下一页（三）医疗保险发展的历史沿革2、改革开放和社会主义市场经济体制建立时期医疗保险制度改革与实践（1978-2002年）（1）探索改革公费、劳保医疗（2）建立城镇职工医疗保险制度——提出：党的十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》明确提出，要在我国建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。——试点：1994年，国务院决定在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点。1996年，国务院又在20多个省区近40个城市进行扩大试点，我省孝感、荆州两市纳入国家试点范围。——全面推进：1998年国务院出台《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立医疗保险制度。1999年省政府出台《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，2000年全省全面推开。下一页（三）医疗保险发展的历史沿革3、全面建设小康社会时期覆盖城乡居民的医疗保障体系的完善与发展（2002-2011年）以党的十六大召开为标志，我国进入全面建设小康社会新的历史时期。在进一步完善职工基本医疗保险制度的基础上，最突出的特点是解决城乡居民的制度缺失问题，通过建立城乡医疗救助制度和城乡居民医疗保障制度，从制度上实现了基本医疗保险对城乡居民的全覆盖。——2003年，国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，启动新农合试点，2007年全面推开，2010年年底实现基本全覆盖。——2003年11月，民政部、卫生部、财政部三部联合下发《关于实施农村医疗救助的意见》。下一页——2005年3月，国务院办公厅转发民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》。——2007年7月，国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》，启动城镇居民基本医疗保险试点工作，我省武汉、荆门、孝感纳入国家第一批试点范围。2008年国家扩大试点，我省全面建立城镇居民基本医疗保险制度。2009年根据医改精神城镇居民基本医疗保险工作在全国范围内全面推开。——2009年党中央、国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》启动新医改，加快推进基本医疗保障制度建设列为近期（2009-2011年）五项重点改革的首位。下一页——2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》经全国人大常委会审议通过，并于2011年7月1日起施行，标志着社会保险体系建设全面走法制化轨道，是社会保险事业发展史上具有里程碑意义的大事。——2011年6月，人力资源和社会保障部出台《人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要》，阐明了“十二五”时期人力资源和社会保障事业发展的总体思路、发展目标、主要任务和重大政策措施，是未来五年医疗保险工作的重要指导性文件。——2012年3月，国务院出台《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，明确2012－2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务，是未来四年深化医药卫生体制改革的指导性文件。下一页（三）医疗保险发展的历史沿革4、医疗保险制度改革取得的成绩：三从三到（1）制度从无到有在各项社会保险中第一个从制度上实现了覆盖城乡全体居民。（2）覆盖面从小到大截至2011年底，全省城镇基本医疗保险参保人数达到1948.9万人（其中职工903.8万人、城镇居民1045.1万人），比新医改启动前的2008年底增加513.2万人，参保率达到95%，基本实现了全民医保。下一页（三）医疗保险发展的历史沿革（3）保障水平从低到高①从住院—门诊（全省全面建立了城镇居民门诊统筹）②从大病—常见病③封顶线的提高（职工、居民医保最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、当地居民可支配收入的6倍以上，且不低于6万元，高于国家医改要求不低于5万元的任务指标，较医改前提高了近3倍）④基金给付水平的提高（政策范围内报销比例职工医保由2008年的72%提升到2011年的76.5%；居民医保由2008年的45%提升到2011年的70.05%）⑤给付范围的扩大（2010年版医保药品目录比2005年版增加药品494个，按照准入法制定了全省统一的诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录）返回（四）国外医疗保险制度模式1、国家（政府）医疗保险模式2、社会医疗保险模式3、私营性医疗保险模式4、储蓄医疗保险模式返回（四）国外医疗保险制度模式1、国家（政府）医疗保险模式也称为免费型医疗保险，指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款形式给国立医疗机构，医生以及有关人员均接受国家统一规定的工资待遇，国民看病不需缴费。典型：英国和瑞典。返回（四）国外医疗保险制度模式2、社会医疗保险模式国家通过立法形式强制实施，由雇主与个人按一定比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及家属看病就医用的一种医疗保险制度。典型：德国，日本，韩国及我国的台湾。返回（四）国外医疗保险制度模式3、私营性医疗保险模式私营性医疗保险同医疗社会保险相对应，它是按市场法则自由经营，医疗保险作为一种特殊商品自由买卖，故也称自愿保险。卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司一级营利性商业保险公司；买房既可是企业、民间团体，也可是政府或个人。典型：美国。美国近年来正在推行医疗保险制度改革，但面临着很多困难和问题。返回（四）国外医疗保险制度模式4、储蓄医疗保险模式是依据法律规定，强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，通过纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。典型：新加坡。返回二、医疗保险制度框架和基本政策（一）发展目标（二）基本方针（三）医疗保险基本政策（四）常见问题返回（一）发展目标1、医改总体目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。2、医改三年近期目标：到2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。3、医改长期目标：到2020年普遍建立比较健全的医疗保障体系，人人享有基本医疗卫生服务。4、医改““十二五”规划要求：以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系进一步健全，通过支付制度等改革，明显提高保障能力和管理水平。加快健全全民医保体系，充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。通过支付制度改革，加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。返回(二）基本方针1、广覆盖；2、保基本；3、多层次；4、可持续，保障水平与经济社会发展水平相适应。返回1、广覆盖人人享受医保，覆盖城乡全体居民，实现医疗卫生服务的公平可及，为全民提供基本医疗服务，保证全民看得起病、看的好病。（1）三项基本医疗保险制度分别覆盖城乡全体居民职工基本医疗保险覆盖城镇就业人口居民医疗保险覆盖城镇非就业人口新型农村合作医疗覆盖农村人口下一页1、广覆盖（2）建立政府补贴、用人单位与个人缴费相结合的筹资机制。职工医保：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费——强制性居民医保：个人缴费和政府补贴相结合——政府引导帮扶与自愿参保基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴（3）保障各类困难人群参保并享受待遇享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。返回2、保基本保障基本医疗需求，提高基本医疗服务（1）从国情出发，与社会经济发展水平相适应的基本医疗保障水平，个人出得起，财政拿得起，单位缴得起的平均消费水平。（2）个人依法享受社会保险待遇（3）确定给付范围返回3、多层次建立多层次、可选择的医疗保险政策体系，满足不同人群的医疗需求（1）保低，保基本，鼓励参保（2）菜单式，可选择返回4、可持续保障制度的长期稳定健康发展（1）保障水平与经济社会发展水平、基金支付能力、医疗消费需求相适应，充分考虑财政和群众的承受能力，并随经济社会发展而调整。（2）以收定支、收支平衡、略有结余，确保制度长期可持续发展（3）费用分担返回（三）医疗保险基本政策职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗构成了覆盖全体城乡居民的基本医疗保险制度体系，加上城乡医疗救助制度构成了完整的医疗保障制度体系。1、覆盖对象2、筹资标准3、待遇水平4、管理服务5、便民利民返回1、覆盖对象①职工医保：用人单位及其职工（包括国家机关及其工作人员，企事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，个体工商户及其雇工）应当参加职工医保，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可自愿参加职工医保。②城镇居民医保：在城镇居住的居民，除国家规定必须随用人单位参加职工医保险员外，均可参加城镇居民医保。包括：城镇非从业居民（含在校大中小学生和未成年人）以及在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民、长期进城务工农民工的非从业家属可自愿参加城镇居民医保，灵活就业人员也可视自身经济状况自愿选择参加。返回2、筹资标准①职工医保：用人单位职工及退休人员随所在单位参加职工医保，由单位和职工个人按规定缴纳医疗保险费。用人单位以职工工资总额作为缴费基数，缴费比例由各统筹地区确定，一般为6-8%左右，武汉市为8%；职工个人以上年度月平均工资为缴费基数，缴费比例为2％。参加职工医保的个人达到法定退休年龄时，累计缴费达到规定年限的退休后不再缴费，按规定享受基本医疗保险待遇，未达到规定年限的可以缴费至规定年限，目前国家尚未对缴费年限作出统一规定，各地具体规定有所不同。下一页②城镇居民医保：实行家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助，政府补助重点向困难群体倾斜。筹资水平由各地根据当地经济发展水平、城镇居民人均可支配收入和基本医疗消费需求确定。按照医改要求2012年度人均筹资达到300元左右，各级财政对普通参保居民的补助标准提高到人均240元；“十二五”规划要求到2015年各级财政对普通参保居民的补助标准提高到人均360元以上。对城镇低保对象和重度残疾人实行政府全额补助，城镇低收入家庭60岁以上老人和未年人政府补助高于普通居民。返回3、待遇水平①职工医保：可以享受普通门诊、特殊慢性病门诊和住院待遇。对普通门诊为正常参保人员建立个人账户，按照本人的缴费基数和政策规定的比例每月划入一定的金额，用来支付门诊和在定点药店购药的费用，参保患者凭医疗保险卡直接在定点医院门诊就医、在定点药店购药，超支自理。对住院设立起付标准和最高支付限额（即封顶线，按医改要求为当地职工年平均工资的6倍左右），参保人员在定点医院住院，起付线以下的医疗费用由个人支付，起付标准以