医疗与生育保险

医疗与生育保险要点辑要制作人：张克兰第一章医疗保险概论第一节医疗保险的概念、特点和主要功能一、医疗保险的概念（一）风险与保险风险：客观存在；与损失相关；具有不确定状态保险的四个含义：第一，对被保险人进行经济补偿是保险的本质特征；第二，经济补偿的基础是合同关系或有关法令；第三，经济补偿的费用来自于保险基金；第四，经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担。（二）疾病风险与医疗保险1、疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性2、影响疾病风险的因素较多且多种因素经常交互作用，容易加重风险3、疾病风险的补偿具有一定的特殊性4、疾病风险具有群体性和社会性医疗保险的含义：狭义的医疗保险指的是针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险。广义的医疗保险也成为健康保险，不仅补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，还补偿由于疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾和死亡等也给以经济补偿，甚至支持疾病预防和健康维护等。二、医疗保险的分类（一）根据经营的性质，可分为社会医疗保险和商业医疗保险（二）根据保险待遇层次，可将医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险（三）根据参保对象，可将医疗保险氛围职工医疗保险、中小学生医疗保险，农村医疗保险等（四）根据保险范围，可将医疗保险分为综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险三、医疗保险的特点（一）医疗保险与养老保险的区别1、医疗保险基金的管理更强调基金的流动性2、医疗保险基金的使用更强调互济性3、医疗保险的管理难度更大（二）社会医疗保险与商业医疗保险的区别1、对象的普遍性2、实施的强制性3、待遇的互济性4、保障水平的基本性5、政府保证性四、医疗保险的主要功能（一）保障劳动者身心健康，减轻其经济负担（二）促进生产力发展（三）促进卫生事业健康发展（四）促进社会公平（五）提高全民健康意识第二节医疗保险的需求和供给一、医疗保险需求和供给的概念1、医疗保险需求是指在一定时期内、一定价格水平上消费者愿意并且有能力购买的医疗保险的服务量，即对医疗保险机构所提供的一定价格下的经济保障的需要量，用货币单位表示即为医疗保险金额。（1）要形成有效的医疗保险需求，必须具备以下三个条件：第一是人们对医疗保险的需求是源于对自己生命安全和健康保障的需要；第二是在商品经济条件下，保险机构与参保人之间是一种商品经济关系；第三是医疗保险需求者所投保的标的物必须符合医疗保险机构的经济技术要求，即参保人想投保的险种必须与保险机构设计的险种吻合。2、医疗保险供给是指在一定时期内，一定价格水平上一律保险机构愿意并且有能力提供的医疗保险服务量，即投保人从医疗保险机构得到的承诺支付量。二、影响医疗保险需求的因素（一）疾病风险（二）医疗保险的价格（三）参保人的收入（四）医疗费用的分担方式（五）医疗服务提供（六）其他三、影响医疗保险供给的因素（一）医疗保险的价格（二）承保能力1、保险经营资本2、经营管理水平3、医疗保险机构人员的数量和素质4、保费水平（三）医疗保险成本（四）医疗保险机构的信誉度第三节医疗保险制度的创立和发展一、萌芽时期（17世纪初到19世纪中叶）二、建立时期（19世纪末到第二次世界大战）s三、发展时期（第二次世界大战后到20世纪70年代）四、改革时期（20世纪70年代以来）各国改革措施主要有：（一）多渠道增加医疗保险基金收入（二）加强需方控制，建立医疗费用分担机制（三）加强供方控制，而且手段日趋多样化1、加强社区卫生服务，提高全科医生的地位2、改革医疗费用结算办法，从传统的按服务项目付费后付制的医疗费用结算办法向总额预算，按病种付费等预付制的医疗费用结算办法转变。3、加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理第四节当代医疗保险制度的主要模式一、国家（政府）医疗保险模式（一）国家医疗保险的概念(典型国家:英国)国家医疗保险也称作政府医疗保险，是指由政府直接举办的医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。（二）国家医疗保险的主要特征1、向全体国民提供免费或低收费的医疗服务，体现公平性和福利性2、卫生行政部门直接参与医疗服务的规划、管理、分配和提供，医疗保险基金往往通过全额预算的形式下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同的方式购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务。3、医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算，政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量4、卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制基本不起调节作用5、保障水平比较高，通常提供包括预防、保健、医疗和护理康复等在内的“一揽子”卫生健康服务项目国家医疗保险模式的突出问题一是医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求；二是由于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高，政府财政不堪重负。二、社会医疗保险模式（一）社会医疗保险的概念(典型国家:德国)社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳社会保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度，其实质是个人收入的再分配，或者说是个人收入的横向转移，即健康者的一部分收入向患病者转移，高收入者的一部分收入向低收入者转移，以实现互助共济和社会稳定的目标。（二）社会医疗保险的主要特征1、通过法律强制参保和筹集医疗保险基金2、基金由医疗保险机构统一筹集、管理和使用，不以盈利为目的3、基金管理的原则是以收定支，力求收支平衡，一般没有积累4、提供的医疗服务内容一般包括基本医疗服务、大多数病种的住院治疗以及必要的药品费用，多数国家还包括专科医疗服务、外壳手术、孕产保健、某些牙科保健服务和某些医疗服务设施，筹资与偿付水平较高的国家，还包括病人的交通与家庭护理服务等。5、对参保人的医疗保障一般分两种方式：直接向病人提供免费或部分免费的医疗服务，或者病人先垫付医疗费用然后由社会保险机构予以补偿。三、储蓄医疗保险模式（一）储蓄医疗保险模式(典型国家:新加坡)储蓄医疗保险模式是依据法律规定，强制性的要求雇主、雇员缴费建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户，用意支付日后家庭成员患病所需的医疗费用。（二）储蓄医疗保险模式的特征1、要求每个有收入的国民在年轻时就要为其终生医疗需求出现资金2、强调个人的自我保障意识和责任，保持医疗消费水平与国家经济发展相适应。3、政府责任主要是组织实施，并保证个人医疗储蓄基金的保值。4、患者可以根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务项目，发生的医疗费用从个人医疗储蓄账户中安规定支付，享受的医疗服务水平越高，个人自付的费用就越多。四、商业医疗保险模式（一）商业医疗保险模式的概念(典型国家:美国)商业医疗保险是由商业保险公司承办、以营利为目的的一种医疗保险形式，其筹资不是强制性的，而是由投保人自愿选择保险项目，并交纳相应的保险费，属自愿保险。（二）商业医疗保险的主要特征1、社会人群自愿投保2.、保险人与被保险人签订合同3、医疗保险作为一种特殊的服务，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会的不同需求开展业务。4、商业保险形式灵活多样，能够满足不同社会阶层对医疗服务的需求。第二章我国医疗保险制度第一节我国医疗保险制度的历史沿革一、公费、劳保医疗制度的建立与发展（一）公费医疗公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。公费医疗经费由国家和各级政府财政预算拨款。（二）劳保医疗劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》几次后劳动部颁布的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。（覆盖范围主要是全面所有制工厂和国有企业、城镇集体企业）享受劳保医疗的职工患病在本企业自办医疗机构或指定的社会医疗机构就医，可享受近乎免费的医疗待遇，其供养的直系亲属可享受半费的医疗待遇。二、公费、劳保医疗制度的历史作用和存在的主要问题1、历史作用：公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好的保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大的调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。2、存在的问题一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源；二是医疗费用增长过快；三是医疗保障覆盖面窄，管理和服务的社会程度低。三、城镇职工医疗保险制度的改革探索（一）第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗进行改革和完善。1、1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施2、1985-1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束采取的措施主要有：一是改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；二是制定公费医疗报销目录，以控制药品费用的过多支出；三是加强公费和劳保医疗的管理，即提供经费的政府、享受着所在单位和提供医疗服务的医疗机构，都要承担部分经济责任。（二）第二阶段：1992-1998年，城镇职工医疗保险制度的改革探索1、成效：一是通过建立用人单位、职工个人共同缴费的机制和社会化管理的医疗保险基金，形成稳定的资金来源；二是形成了不同单位、不同年龄人群和不同健康水平人群之间分摊医疗费用的保障机制，保障了职工的医疗需求；三是建立了医疗费用分担机制和合理结算医疗服务费用的控制机制，抑制了医疗费用的过快增长。2、试点工作中暴露的矛盾和问题：一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和基金负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖面窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大。二是医疗机构改革纸都，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，这是造成医疗服务成本高、费用支出难以控制的主要原因。三是制度本身的设计和管理工作上海游一些不够完善的地方。（三）第三阶段：1998年至今，城镇职工基本医疗保险制度逐步建立1988年12月，国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》标志着我国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展的阶段。第二节我国城镇职工基本医疗保险制度建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性和可行性:1、是社会长治久安的需要2、是推进过国企改革的需要3.、建立社会市场经济体制的客观需要二、改革的任务的基本原则1、医疗保险制度改革的任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。2、建立城镇职工基本医疗保险制度，是建立健全医疗保障体系的核心，也是改革的重点。3、改革的基本原则：“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”三、城镇职工基本医疗保险制度的主要内容（一）建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担（二）建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式（三）明确划分统筹基金和个人账户支付范围和支付办法（统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。）（四）基本医疗管理和服务实现社会化（五）健全医疗保险基金管理和基金监督机制（六）强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业（七）妥善解决有关人员的医疗待遇（离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险待遇不变；退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费；国家爱公务员参加基本医疗保险，执行统一的基本医疗保险政策和待遇标准，在此基础上享受公务员医疗补助；国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按当地职工平均工资的60%为基数代为缴纳，并享受相应的医保待遇）四、城镇职工医疗保险制度改革的特点1、实现了三个转变：从福利型保障变为社会保险；财政和企业从大包大揽转变为承担有限责任，相应增加了个人责任；从单位自我保障、自我管理转变为社会互济和社会化管理；2、确立了基本医疗保险的观念，即在财政和企业的经济承受能力范围内，利用现有的医疗技术和医疗资源，为职工提供合理的医疗