医疗保险的基本模式与特征

1第五章医疗保险的基本模式与特征重点难点第一节国家（政府）医疗保险模式一．国家医疗保险的内容及特点国家医疗保险（亦称政府医疗保险）是指由政府直接举办的医疗保险事业，主要通过税收形式筹措医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金通过医疗保险机构分配到医疗机构，由医疗机构向居民直接提供免费或低价格的医疗服务，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种医疗保险形式。其主要特征为：1．医疗保险基金主要来自于税收，并以国家预算拨款的形式分配给医疗保险机构。2．政府卫生部门直参与医疗服务的计划、管理、分配与提供，医疗机构的建设与日常运行经费往往通过财政预算下拨给政府主办的医疗机构，或者政府通过合同的方式购买民办医疗机构或私人医生提供的医疗服务。在政府主办的医疗机构中，医生及有关工作人员均享受国家统一规定的工资待遇。在这种医疗保险模式下，医疗服务的提供具有国家垄断性。3．卫生资源的配置具有较高的计划性，市场机制的作用往往难以发挥。4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全体居民，他们可以享受到免费或低收费的医疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。这种形式医疗保险的优点：一是由于资金是由政府提供，因此政府可以根据其投入量来控制医疗费用的总量；二是由于免费向居民提供医疗服务，因而可以保障居民能够公平地获得基本的医疗服务，使他们的健康有了保证。但是，在这种医疗保险模式下，由于医疗服务的高度计划性，通常导致卫生资源的配置效率较低，医疗机构在微观运行上缺乏活力，医疗机构的服务提供效率也较低，往往居民对医疗服务的需求不能够得到满足，且供需双方都缺乏费用意识，存在着不必要的医疗支出。二．国家医疗保险模式举例以英国为例。英国于1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立起由政府提供卫生保健经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家医疗保险体系，又称国家卫生服务制度（NHS）。其主要特点是：1．卫生服务系统基本上为国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理。2．政府通过税收筹措卫生保健经费，然后根据各地区的人口数并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配到各个地区，并由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款，为全体居民提供免费或价格低廉的卫生服务。3．社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分，社区卫生服务提供者扮演着“守门人”的角色，并为居民提供费用较低且较方便的综合性卫生服务。在英国的这种医疗保险体系下，居民可以免费或以低廉价格方便地获得所需要的基本卫生服务，他们的健康能够得到一定的保证；由于以低成本高效果的社区卫生服务为核心，并建立了严格的转诊制度，因此，对卫生费用的控制较为有效。但是在这种医疗保险体系中也存在许多问题，主要是医疗保险经费的来源单一，政府的财政负担过重，再加上卫生资源配置的高度计划性，市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系在宏观上和微观上均缺乏活力，医疗服务供给效率较低，限制了医疗服务系统的发展，居民日益增长的医疗服务需求不能够得到满足。由于政府通过医疗保险系统向居民提供免费医疗服务或低廉价格的医疗服务，因2而也存在着过度利用医疗服务的行为，浪费现象比较严重。英国在90年代开始了一系列改革。其中最主要的措施是在NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了“内部市场”，即医疗服务的购买者与提供者分离。医疗服务的提供者包括GP、医院及自我管理的医院联合体等，购买者包括卫生行政部门和部分GP。政府将预算内卫生经费拨给各地区的医疗服务购买者，除卫生行政部门外，让部分有医疗经验和管理能力的GP掌握一部分经费，作为病人的代理人向医院购买病人所需要的专科医疗服务。医疗服务的购买者与提供者将以合同的形式建立关系。这项改革的主要目的是明确医疗服务购买者与提供者的责任，将市场竞争机制引入到医疗服务提供系统中，促进了医疗服务提供者通过采取降低成本、提高质量和减少费用等措施来吸引购买者，从而激励医疗服务的提供者高效率地提供服务。第二节社会医疗保险模式一．社会医疗保险的内容及特点社会医疗保险是国家通过立法的形式强制实施的一种医疗保险形式，是社会保险系统的一个子系统。社会保险制度为被保障对象提供两方面的保障：一是当被保险人因年老丧失工作能力、死亡、疾病、孕产、工伤或失业时，向被保险人偿付一定数量的现金，补偿其由于上述原因而导致的收入的损失；二是为被保险人提供服务，主要是指住院、医疗保健、康复服务等。前者是一种“收入补偿”制度，后者直接提供服务或为所提供的服务支付费用，因而是一种“受益”制度。社会医疗保险采用多方筹资的方式，资金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一定比例进行筹措，政府酌情给予补贴。由于是通过法律强制实施，因而筹资能够得到保证。政府并不直接出面管理社会医疗保险，而是由一个社会机构来执行。社会医疗保险的主要特征是：1．医疗保险资金的筹集可以得到法律的保证。2．保险金由医疗保险机构统一筹集、管理与使用，以达到互助共济的目的。3．大多数国家医疗保险基金管理的基本原则是：以支定收，以收定付，力求当年收支基本平衡，属于现收现付制，因而一般无积累。4．社会医疗保险所提供医疗服务的内容各不相同，主要取决于各国或各地区的经济发展水平及医疗服务提供水平。5．所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付一部分医疗费用，这样可以通过增加个人的费用意识来约束医疗服务的需方。6．社会医疗保险对被保险人的医疗保障方式一般分为两种：一是向病人直接提供免费或部分免费的医疗服务，二是病人在支付了医疗费用之后由社会保险机构给予补偿（报销）。7．通过对医疗服务提供者采取不同的支付方式，来调节医疗服务提供者的行为。社会医疗保险制度的突出问题是：1)在对医疗服务提供方与需求方的行为缺少有力度的制约措施的情况下，社会医疗保险所采取的“以支定筹，以收定支”的基金筹措与偿付方法，将会导致医疗保险基金收与支的循环上升。2)随着人口老龄化速度的加快，年轻人为老年人支付的医疗费用逐渐增多，社会负担将会逐渐加重，而采用现收现付财务模式的社会医疗保险，一般没有基金积累，因而不能解决医疗费用负担的代际转移问题。二．社会医疗保险模式举例3社会医疗保险模式的典型代表为德国。德国的医疗保险由三部分组成：法定的社会医疗保险、私人医疗保险和其它保险中的医疗保险。德国法定医疗保险的主要特点如下：1)多元化保险在德国没有统一的医疗保险承办者，而是以区域和行业划分为7类组织：区域性医疗保险组织、企业医疗保险组织、手工业医疗保险组织、农民医疗保险组织、职工医疗保险组织、海员医疗保险组织和矿工医疗保险组织。参加法定医疗保险的人员分为三类：强制性参保人、自愿参保人和家庭参保人。2)筹资按照收入的一定比例筹集医疗保险基金，并确定了计缴保费的收入上限。参保人交纳保费的多少取决于其经济能力，而与参保人的性别、年龄及健康状况无关。自1994年起，在医疗组织之间实行了风险分担的方法，在不同负担的医疗保险组织之间实行共济。3)提供服务及付费社会保险组织同医疗服务的提供者签订合同，后者按照合同中的规定为参保人提供医疗服务。每一位参保人在患病时都可以获得合同中所规定的服务，而无论其收入和地位的高低。参保人所利用的大部分医疗服务不需自付费用，而由保险组织与医院进行结算。对于18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额者，可以免缴某些项目的自付费用。这一规定称为“社会附加条款”。参保人对某些项目每月自付金额超过家庭收入的2%(高收入家庭为4%)，超出部分可以在年底到医疗保险公司报销。这一规定称为“过度负担条款”。4)管理各医疗保险组织由职工和雇主代表所组成的委员会实行自主管理，并具有独立法人资格，调整保费标准、增设服务项目等均由该委员会来决定。因此，各参保人共同合作进行管理，以达到合理利用医疗保险基金的目的。5)费用控制为增强参保人的费用意识，减少对医疗服务的不必要利用，社会医疗保险引进了私人医疗保险所采取的保费返还制度，一年内没有或极少利用医疗服务者，可以从保险组织得到一个月的返还保费。1996年全面实施改革法案，主要措施包括：1)限制合同医生的数目，调整医疗服务的供给结构，控制卫生人力的投入。2)控制医疗保险费的支出，稳定保险费率。3)加强医疗保险组织之间的竞争。4)控制医院的基本建设和设备购置。5)医疗保险组织制定服务项目的详细目录，压缩服务范围，降低医疗费用。第三节商业医疗保险模式一．商业医疗保险的内容及特点商业医疗保险是由保险公司承办的一种医疗保险形式。其筹资不是强制性的，而是由投保人自愿选择保险项目，并自愿交纳相应的医疗保险费。商业性医疗保险的主要特征为：1)社会人群通过自愿的方式参加保险，共同分担经济损失。2)保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务。43）商业医疗保险对被保险人的医疗保障方式一般分为两种：一是向病人直接提供免费或部分免费的医疗服务，二是病人在支付了医疗费用之后由商业保险机构给予补偿。4)医疗保险作为一种特殊商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会的不同需求开展业务。5）医疗保险机构大多以营利为目的，但也有一些非营利的保险组织，如美国的蓝盾和蓝十字。商业医疗保险最大的特点是具有灵活性，能够适应医学科学的进步，可以提供多样化的服务，以满足消费者对不同层次的医疗服务需求。在这种医疗保险体系下，医疗消费者的自由选择迫使保险组织在价格和服务质量上展开竞争，提供低价优质的服务，也迫使医疗服务的提供者降低医疗服务的成本，高效率地提供高质量的医疗服务。因此，卫生资源的分配效率及卫生服务的提供效率均较高。但是这种医疗保险也存在着很多弊端：一是多数商业保险机构是以营利为目的，因而在设计保险方案时更多的从市场利润的角度出发，而一些有利于被保险人健康但利润不高或不能够盈利的服务往往不作为保险项目；二是从营利的角度出发，往往对投保人进行风险选择，因而体弱多病者和老年人常常被保险机构排除在外，或需要支付较高的保险费率。二．商业性医疗保险模式举例美国是开展商业性医疗保险的典型代表。美国政府虽然实施了几项公共保险制度，但仅覆盖了少部分人群，美国大部分居民都参加由各种私人或社团举办的商业性医疗保险组织。蓝盾和蓝十字是美国最大的两家民间医疗保险公司。投保人缴纳保险费后，通常患病后不需要直接支付医疗费用或仅支付少量的医疗费用，而由保险公司按服务项目向医院或医生付费。因此，对医疗服务的供需双方均缺少经济上的约束机制，导致医疗费用的不断上涨。在美国还有其它名目繁多的营利性医疗保险公司，大多采用费用分摊的“共付保险”方法,以降低保险机构的成本。对于一些昂贵的服务项目，往往作为独立的保险项目进行单独核算。七十年代以来，美国出现了一些新型的医疗保险组织，如健康维持组织(HMO)、提供者优选组织(PPO)等。健康维持组织拥有医院和医生或与医生签定合同，直接向病人提供医疗服务。其特点是将健康保险筹资者与医疗服务提供者合二为一，医疗保险系统中的三角关系变为两角关系(需方---医疗保险机构和供方)。健康维持组织建立起有力的供方约束机制，有效地控制医疗费用的上涨，降低了医疗保险费。但缺点是病人不能够任意挑选医生，只能在该组织内部就医，这对于喜欢自由选择的美国人来说无疑是一个致命的弱点。提供者优选组织比健康维持组织更为灵活，其特点是：1)对合同医院社合同医生按服务项目支付费用，但所有服务项目必须按合同规定的价格标准提供，通常压低价格15%左右。2)有专人对病历和收费帐单进行审核。3)允许病人自由就诊，但若为非合同医生或非合同医院，需自付一部分医疗费用。第四节储蓄医疗保险模式一．储蓄医疗保险的内容及特点储蓄医疗保险筹集医疗保险基金的形式既不是强制性地纳税或缴纳医疗保险费，也不是自愿购买医疗保险，而是依据法律规定通过储蓄形式强制性地筹集医疗经费的一种医疗保险形式。这种医疗保险的主要特点是采用了“纵向”积累的方法，与社会医疗保险的“横向共济”5财务模式有所不同，因而这种医疗保险模式具有其独到之处：1)由于是以储蓄为基础，患者要用自己的钱支付医疗费用，因而有利于提高个人的费用意识