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六月份的培训资料以泌尿系统疾病为主，泌尿系统疾病我们将有针对性地学习四大类疾病（急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、泌尿系统感染）从疾病病因及发病机制、诊断与鉴别诊断、临床表现、治疗原则、并发症五个方面来进行掌握，请各位店长加强对员工的培训，我们将在6月份的月度检查中以闭卷的方式进行抽查；第一节急性肾小球肾炎一、病因及发病机制：常发生于β—溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染后，发病机制为免疫介导性肾炎。感染导致免疫反应，免疫复合物沉积；补体被激活后，炎症介质浸润损伤肾小球。二、临床表现：发病前1～3周有前驱感染。１．水肿轻者眼睑水肿，重者波及全身。２．高血压多为轻中度高血压，主要为钠、水潴留引起，经利尿后血压多降至正常。３．尿异常主要表现为少尿、血尿和蛋白尿。４．全身表现疲乏、腰痛、厌食、恶心、呕吐、头痛、头晕等。三、诊断与鉴别诊断１．诊断链球菌感染后1～3周出水肿、高血压、血尿、蛋白尿、血清补体Ｃ3下降，甚至氮质血症，可诊断本病。２．鉴别诊断①急进性肾炎临床表现与本病相似，但肾功能急剧损害，数周至数月发展至尿毒症，各种症状进行性加重，预后恶劣。②全身系统性疾病引起的肾损害临床表现相似，但有原发病症状及实验室检查，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等，临床不难鉴别。③慢性肾炎急性发作多有慢性肾炎史，常于上呼吸道感染后一周内出现症状，有明显贫血、肾功能损害等。四、治疗原则：１．一般治疗①急性期卧床休息；②有水肿及高血压者，予低盐饮食（＜3g/日），同时限制摄水量；③肾功能正常者，蛋白质入量正常；④氮质血症时应限制蛋白质摄入，予高质量蛋白质。２．治疗原发感染清除链球菌感染，青霉素应用2～3周，过敏者改用红霉素。３．对症治疗①控制高血压经利尿消肿后血压可下降，如血压控制不满意，可加用钙离子拮抗剂，如硝苯地平每日2～3次，每次5mg～10mg。②利尿消肿常用噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪，每日2～3次，每次25mg，必要时呋塞米20mg～60mg/日，分次口服或注射。③心力衰竭、高血压脑病、尿毒症等并发症应及时处理。第二节慢性肾小球肾炎一、病因及发病机制１．病因多数慢性肾炎由各种病理类型不同的肾小球病变直接迁延发展而来，少数是由急性肾炎发展而来。２．发病机制慢性肾炎的发病机制主要是免疫介导性炎症，免疫复合物沉积于肾小球，通过激活补体引起一系列炎症反应。此外在慢性肾炎的病程中，健存肾单位因长期处于血流超灌流状态或肾小球硬化也是发病因素之一。二、临床表现１．水肿多为眼睑及下肢轻、中度水肿，重者可遍及全身。［原因］２．高血压高血压的程度差异可很大，常伴一系列高血压症状，如左心室肥大、心功能不全、脑出血等。［原因］３．尿异常主要有蛋白尿、血尿及管型尿。4．贫血程度不同。早期由于蛋白丢失、营养不良引起，晚期因促红细胞生成素分泌减少使贫血加重三、诊断与鉴别诊断１．诊断凡一年以上尿液改变（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压，无论有无肾功能损害，均应考虑慢性肾炎可能，但必须排除其他慢性肾脏疾病及继发性肾炎。２．鉴别诊断慢性肾盂肾炎原发性高血压病继发肾损害急性肾炎继发于全身性疾病的肾损害四、治疗原则：１.一般治疗①有明显水肿、血压较高、一般情况较差者应卧床休息。②氮质血症时应限制蛋白质入量（每日0.5～0.8/kg体重），多供给动物蛋白质。③避免有害于肾的因素，如感染、劳累、妊娠及肾毒性药物应用等２.控制高血压限制钠盐摄入（＜3g/d），降压药有血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利25mg，每日３次），钙离子拮抗剂（硝苯地平10mg，每日３次）等。降压不宜过快、过低，以免减少肾血流量。３.贫血的治疗应有重组人类红细胞生成素治疗效果显著，还应补足造血原料，如铁剂、叶酸、维生素B12等４.慢性肾炎肾病型及急性发作型治疗参照肾病综合征及急性肾炎治疗。５.应用血小板解聚药如阿斯匹林、双嘧达莫等，中药活血化瘀药物如复方丹参、川芎嗪等均可选用。第三节、肾病综合症一、病因及发病机制１．病因多种肾小球疾病可引肾病综合征，可分为原发性肾小球疾病和继发性肾小球疾病。２．发病机制各种原因引起肾小球滤过膜通透性增高引起。①大量蛋白尿肾小球滤过膜通透性增高引起大量蛋白质渗出，超过肾小管重吸收量，形成大量蛋白尿。②低蛋白血症大量白蛋白从尿中丢失，刺激肝脏合成蛋白质增加，但蛋白质丢失超过肝脏的代偿能力，出现低蛋白血症。③水肿由于低蛋白血症造成血浆胶体渗透压下降，使水分从血管漏出，引起水肿。此外，肾小管对钠、水重吸收增加也可引起水肿。④高脂血症由于低蛋白血症使肝脏合成脂蛋白增加，脂蛋白分解减少，使血脂增高。二、临床表现：多见于儿童、青少年，常于上呼吸道感染后发病。１．水肿常为首发症状，全身明显浮肿，严重者浆膜腔积液，高度水肿常伴尿少、血压升高、轻度氮质血症。２．大量蛋白尿每24小时尿蛋白＞3.5g。３．低蛋白血症以白蛋白降低显著，一般低于3.0g/L。４．高脂血症血胆固醇、甘油三酯等明显增高。三、并发症１．感染易并发各种感染，如呼吸道感染、尿路感染、皮肤感染等。［原因］２．血栓和栓塞常见肾静脉血栓、下肢静脉血栓、肺血管血栓、脑血管血栓等。［原因］３．急性肾功能衰竭低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低，水分外渗使有效循环血量不足，肾血流量降低而诱发急性肾功能衰竭四、治疗原则１．一般治疗卧床休息，控制钠盐摄入，给予优质蛋白质（动物蛋白）。２．水肿的治疗严重水肿者应予利尿剂治疗。［用法］同时提高血浆胶体渗透压可加强利尿作用，可选用血浆白蛋白、血浆代用品等。３．糖皮质激素治疗糖皮质激素可抑制炎症反应、免疫反应，抑制醛固酮及抗利尿激素的分泌从而达到治疗作用。合理用药要求起始量要足，用药时间要长，减药、停药不可过快，临床常用泼尼松。根据患者对激素治疗的反应可分为激素敏感型、激素依赖型、激素无效型。４．细胞毒类药物常用有环磷酰胺、盐酸氮芥等。［作用］适用于激素依赖型、激素无效型及微小病变肾病复发者。５．并发症防治①感染时应选用强效敏感的抗生素；②如血液处于高凝状态时，可给予抗凝药（如肝素等）及阿司匹林治疗；③如发生血栓、栓塞时予尿激酶或链激酶溶栓治疗；④一旦发生肾功能衰竭需进行血液透析，并给予利尿剂及口服碳酸氢钠，同时积极治疗原发病。第四节泌尿系统感染一、病因及发病机制１．病因引起尿路感染的致病菌以大肠杆菌为最多，其次有副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等，少数为真菌、原虫及病毒感染。２．发病机制⑴上行感染是最常见的感染途径。正常情况下尿道口及其周围有细菌，但一般不引起感染。①当机体抵抗力降低或尿道粘膜损伤时，细菌侵入并沿尿道上行进入膀胱、肾脏，引起膀胱炎、肾盂肾炎。②女性因尿道解剖结构特点而易发病。③此外尿路梗阻、泌尿系统畸形、尿路器械检查等为尿路感染的易患因素，并使感染不易治愈，易发展为慢性肾盂肾炎。⑵血行性感染较少见，细菌从体内病灶（扁桃体炎、龋齿、皮肤感染等）侵入血液，先侵犯肾皮质，然后到达肾盂引起疾病。⑶淋巴源性感染更少见，下腹部或盆腔器官的淋巴管与肾周围淋巴管有许多交通支，当盆腔器官有炎症时，细菌可从淋巴管侵入肾脏。⑷直接感染邻近组织感染时，细菌可直接侵入肾脏引起感染。二、临床表现表现一、急性肾盂肾炎１．全身表现急骤起病，畏寒、发热（T38℃～39℃）、乏力、恶心、呕吐等。２．局部症状及体征尿路剌激症状。腰痛，尿液混浊，可呈脓尿或血尿。腹部输尿管行经区压痛、肾区叩击痛等。表现二、急性膀胱炎①主要表现为尿路刺激症状（尿频、尿急及尿痛等）。排尿时尿道烧灼感及腹部疼痛，尿液混浊，有时出现血尿。②全身症状轻微或缺如表现三、慢性肾盂肾炎典型的慢性肾盂肾炎有：①急性肾盂肾炎史及反复发作史；②以尿路刺激症状为主；③全身症状较少，可有轻度发热、腹痛及肾区叩击痛；④部分病人无全身症状或局部症状，仅尿液有变化，尿培养为阳性；⑤少数患者泌尿系统症状不典型，以长期低热、血尿、贫血、水肿为表现；⑥若肾实质损害严重者，则引起尿毒症。三、诊断与鉴别诊断１．诊断⑴急性膀胱炎根据尿路刺激症状及尿白细胞增多，尿细菌培养阳性可诊断。⑵急性肾盂肾炎根据全身症状，尿路局部症状及体征，尿白细胞增多，尿细菌培养等不难诊断。⑶慢性肾盂肾炎①肾盂肾炎反复发作或迁延不愈，病程达半年以上；②临床上有尿路剌激症状；③尿白细胞增高，尿细菌培养阳性，持续性肾小管功能损富；④Ｘ线示肾盂肾盏变形，肾脏表面凹凸不平，双肾大小不等，可明确诊断。２．鉴别诊断当与肾结石、肾结核、慢性肾炎和急腹症相鉴别。肾结石肾结核慢性肾炎急腹症四、治疗原则：１．急性膀胱炎和急性肾盂肾炎的治疗①一般治疗发热及尿路刺激症状明显者应卧床休息，多饮水以增加尿量，进食易消化食物，保证足够的热量和维生素。②抗菌药物治疗首选对革兰氏阴性杆菌有效的药物，在取尿标本作常规和细菌培养检查后立即进行。［常用药物］病情重或治疗无明显好转时，应及时换药或两类药联合使用，最好参照药物敏感试验。在症状完全消失、尿检查阴性后继续用药3～5天，疗程一般为2周。２．慢性肾盂肾炎的治疗慢性肾盂肾炎急性发作的治疗与急性肾盂肾炎相似，反复发作者应首先要找到并消除致病的易感因素。抗菌药物常需两种药物联合使用，疗程适当延长复习自测题1、怎样诊断急性肾炎？答：链球血感染后1～3周出水肿、高血压、血尿、蛋白尿、血清补体C3下降，甚至氮质血症，可诊断本病。2、慢性肾小球肾炎有哪些临床表现？答：①水肿：多为眼睑及下肢轻、中度水肿，重者可遍及全身。产生水肿的原因，一是球管功能失衡，肾小球滤过率下降明显，而肾小球重吸收功能未相应降低；二是长期蛋白尿引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降。②高血压：高血压的程度差异可很大，常伴一系列高血压症状，如左心室肥大、心功能不全、脑出血等。引起高血压的主要原因为水钠潴留；肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活。③尿异常：蛋白尿：尿蛋白量常在1～3g/d，主要由于肾小球滤过膜通透性增高造成；血尿：多为镜下血尿，也可出现肉眼血尿；管型尿：当蛋白尿和血尿明显增多时尿中常出现各种管型。④贫血：程度不同。早期由于蛋白丢失、营养不良引起，晚期因促红细胞生成素分泌减少使贫血加重3、肾病综合征有哪些临床特征？可引起哪些并发症？答：肾病综合征的临床特征为:①水肿；②大量蛋白尿；③低蛋白血症；④高脂血症。它可并发以下疾病:①感染；②血栓和栓塞；③急性肾功能衰竭。4、泌尿系感染的途径有几条？为什么本病多见于女性？应该如何预防？答：感染途径:①上行感染：是最常见的感染途径。②血行性感染：较少见。③淋巴源性感染：更少见。④直接感染。女性因前尿道短，加之月经、性生活、妊娠等因素，使细菌容易侵入；女性婴幼儿的尿道口常被粪便污染而易致感染。故本病多见于女性。预防:鼓励多饮水，勤排尿，搞好妇幼卫生，特别是妇女月经期、妊娠期及女婴尿布卫生，严格掌握尿路器械检查指征。5、慢性肾衰可累及哪些器官、系统？答：肾性肾衰可累及泌尿系统、消化系统、血液系统、心血管系统、呼吸系统和皮肤。