医疗保险费用供需控制分析陈全明姜曙光【摘要】从医疗保险

1医疗保险费用供需控制分析陈全明姜曙光【摘要】从医疗保险费用的需求面来看，需方道德风险有事前道德风险、事后道德风险以及动态事后道德风险三种形态，要减少道德风险的危害，必须采取部分负担政策。部分负担政策所能达到的效果主要取决于价格弹性。从供给面分析，医生和医院存在着诱导需求现象。诱导需求在医疗服务供给增加的情况下，医疗服务价格不仅不会下降，反而会出现上升的趋势。控制医疗费用增长的政策，不能只从需求方着手，医生和医院有诱导需求的能力至少会抵销一部分需求面成本分担政策的效果，因而必须两种政策一齐搭配使用才能取得更好的效果。关键词：道德风险诱导需求供方控制需方控制近年来，包括我国在内的世界各国医疗保险费用大幅上涨，成为经济发展的一大制约。1996年到2001年，我国城市居民年均收入水平增长了8.9％，农村增长了2.4％，但在医疗卫生支出方面，城市居民与农村居民年均增长了13.5％和11.8％。①2003年，城市居民次均就诊费用和次均住院费用分别为219元和7606元，农村居民分别为91元和2649元②。卫生部副部长马晓伟2005年4月18日指出，近8年来，我国门诊就医费用增长了1.3倍，住院费用增长了1.5倍，平均每年门诊费用增长13%，住院费用增长11%，这些都超过了居民收入增长的幅度，医疗费用增长过快已成为居民的重大负担。究其原因，除了外生性的人口老龄化，居民收入增加，健康意识增强以及医疗高新技术的应用等因素外，还包括内生性的供需双方道德风险因素。本文仅就内生性的供需双方的道德风险问题进行探讨。对于医疗保险制度而言，要从微观层面控制医疗费用，建立医疗费用约束机制，就要从供需双方道德风险着手，控制和约束双方的道德风险，即：“供方控制”和“需方控制”。一、医疗保险费用控制的需求面分析需求面成本分担政策是否能成为有效的费用控制策略，取决于消费者在使用医疗服务时对价格变化的反应程度。消费者的医疗需求是否对价格有反应目前尚存争议。按照非经济学①参见中国统计年鉴2003。②参见国家卫生服务调查。2的观点，消费者对医疗服务的使用取决于需要，而消费者是否有需要，是由医生决定，因此消费者对医疗服务的使用，不受价格变动的影响。而经济学的观点则认为，消费者的医疗需求也会受到价格变动的影响。本文将从经济学的角度对医疗支出需求面的相关问题进行细致探讨。（一）道德风险的三种形态道德风险亦称“败德行为”，一般指一种无形的人为损害，其现代意涵不带有价值评判，其只是个人的一种理性行为反应。可以说，道德风险是一种买了医疗保险造成医疗服务相对价格改变所产生的替代效应（医疗服务变便宜了，所以多用），而不是健康状态与生病状态之间的所得转移所产生的收入效应①。医疗保险制度将通过道德风险的三种形态造成医疗支出的增长。1.事前道德风险影响程度分析这里所指的事前道德风险指的是消费者购买保险后发生疾病之前，消费者由于已经购买医疗保险，导致其预防疾病发生的诱因会降低，进而提高患病的机率，使整个社会的医疗支出增加。但实际情况是，事前道德风险并不容易衡量，因为个人对疾病预防的努力程度常常无法直接观察到。一般而言，医疗保险所给付的各种医疗费用只占疾病所衍生总成本的一部分。许多与疾病相关的成本，如工作收入的损失与疾病带来的痛苦等，并无法从医保的给付中获得补偿。在此种情况下，多数消费者并不会因参加保险而故意提高生病概率，事前道德风险的影响会被消费者的风险趋避行为所抵销。因此，事前道德危险纵使存在，其实际的影响程度可能不会很大。2.事后道德风险的福利效果评估消费者加入医保后，意味着其就医的货币价格下降，进而增加对医疗服务的需求。PP00Q0Q1Q（图1）①CutlerandDavid，“Equality，EfficiencyandMarketFundamentals：TheDynamicsofInternationalMedical-CareReform”，JournalofEconomicLiterature，2002，60（3），P881-906.3P0如图1所示，P0是在没有医疗保险的情况下，消费者就医所必须支付的价格（市场价格），此时消费者对医疗服务的需求量是Q0；若社会医疗保险提供完全免费的医疗，消费者所支付的价格降为0，而需求量则增加至Q1。这样，消费者因参加医疗保险，而增加对医疗服务的使用(Q0Q1之间的水平距离)，就被称之为事后的道德风险。事后道德风险会造成效率的损失，这是因为消费者增加对医疗服务的使用所多得到的边际效益，小于社会为新增这些医疗服务所多付出的边际成本。经济学的需求曲线，代表消费者在每一个特定的消费量下，所愿意支付的最高价格，代表消费者对特定消费量的边际效益评价。因此需求曲线也可解释成消费者的边际效用曲线。PCP0AB0Q0Q1Q(图2)如图2所示,医疗保险导致多消费的医疗服务(Q0Q1)，带给消费者新增加的（边际）效用是AQ0Q1所代表的三角形面积，而社会为这些医疗服务所多增加的支出是AQ0垂直距离乘上Q0Q1的水平距离，也就是AQ0Q1B所代表的矩形面积，矩形AQ0Q1B的面积，减去三角形AQ0Q1的面积，剩下的三角形ABQ1面积，代表社会边际成本大于边际效益的部分，也就是增加对医疗服务的使用所导致的社会福利损失。3.动态的事后道德风险与福利损失保险通过下列两种力量，影响技术创新的程度：一是新科技带来的较昂贵医疗支出使得病患在享受医疗服务后很容易超过自付额，进而使后续治疗的净价格下降（有保险给付）；二是新科技使货币价格占总价格比重上升，因而使保险对总价格的影响比重提高，更加强了道德风险的效果。韦斯布罗德（Weisbrod，1991）指出医疗保险的给付范围与医疗科技的动态发展有密切的互动关系：医疗保险的给付范围与给付水准，会影响新医疗科技研发投资的报酬，进而影4响新科技研发的速度①。新科技的发展或应用范围的扩大，促成医疗费用持续上升，使消费者生病时所面对的财务风险提高，进而增加对保险的需求。PD1D20Q0Q1Q2Q(图3)新科技不断发展，带动医疗品质的提升，而在医疗保险介入下，消费者不用负担全部的医疗成本，对高品质的医疗服务有强烈的需求，促成医疗服务提供者倾向提供高品质的医疗服务，使高科技医疗的传播速度极快，进而造成医疗支出持续上升。如图3所示此时医保实施后所增加的医疗需求回到Q2(新科技下)，而不是只有Q1（旧科技下），因此医疗费用增加的幅度更大。（Q1Q2之间的距离，我们称之为动态事后道德风险。）在动态道德风险下，福利损失究竟比静态道德风险大还是小，取决于消费者对新科技所带来的效益评价是否正确而定。如果实际的效益评价远低于消费者的评价，则动态道德风险行为会进一步增加保险所产生的社会福利损失，也就是产生更多的浪费。从上述的分析可知，医疗保险会产生道德风险，进而造成医疗支出的增加与效率损失（社会资源的浪费）。因此，从需求面来减少消费者的道德风险，即是一种控制费用与提高效率的方式。而减少消费者道德危险的方式，即让消费者在就医时分担一部分医疗成本，即需求面成本负担。（二）需求面成本分担与价格弹性以需求面成本分担政策来控制医疗费用的确是一条行之有效的途径，但其所能达到的效果，主要取决于医疗需求的价格弹性②。因为，当价格弹性为零时，不存在道德风险问题；医疗需求价格弹性越大，道德风险越严重，所造成的社会福利损失越大。①Kessler，D.P.andM.B.McClellan，“Ishospitalcompetitionsociallywasteful?”，QuarterlyJournalofEconomics，2000，P577-615.②A.J.Culyer,“保健保险及供给”，载于《福利经济学前沿问题》，尼古拉斯、巴尔等主编，中国税务出版社，2000。51.需求面成本分担的效应与效率损失（1）需求面成本分担政策的效应PAB′BE0Q0Q2Q1Q(图4)见图4，如果社会医疗保险加入部分负担的制度设计，消费者就医时必须自行负担P2的价格(例如P2=0.5P1)，消费量从Q1减少为Q2。同时，部分负担的设计，使医疗保险所带来的社会福利损失，从原来的AQ1B所代表的大三角形面积，减为AEB′所代表的小三角形的面积。二者的差距(B′BQ1E的梯形面积)代表部分负担制度所减少的社会福利损失，也就是部分负担制度所减少的医疗资源浪费。（2）价格弹性与社会福利损失道德风险所造成的社会福利损失究竟多大，取决于医疗需求的价格弹性，价格弹性愈大，社会福利损失愈大。以需求面成本分担政策来控制医疗费用所达到的效果，也是取决于医疗需求的价格弹性。PD2D1AB′B0Q0Q2Q1Q(图5)如图5所示，D1所代表的需求曲线价格弹性大，医疗保险所导致的效率损失是矩形AQ0Q1B的面积减去三角形AQ0Q1的面积，即社会边际成本大于边际收益的部分，如图所示三角形ABQ1P0P1P26三角形的面积；D2代表的需求曲线价格弹性小，医疗保险所导致的效率损失是AB′Q2的三角形面积。很明显，福利损失大小的程度，在这里完全取决于价格弹性的大小。（3）价格弹性与部分负担政策的效果前面分析到，需求面的部分负担政策对于遏制医疗费用快速膨胀有一定成效，但政策有效性程度则同样主要取决于医疗价格弹性的大小。PD1D2P0P10Q0Q2′Q2Q1′Q1Q（图6）如图6所示，D1代表的需求曲线价格弹性大，部分负担政策所减少的消费量是Q1O的距离减去部分负担政策条件下的医疗服务消费量Q1′O,即Q1Q1′的距离；同样，D2代表的需求曲线价格弹性小，部分负担政策所减少的消费量则是Q2Q2′的距离。很显然，价格弹性大，部分负担政策的效果就十分明显，价格弹性小，部分负担政策的效果就不显著。（三）需求面成本分担策略的评价医疗服务的使用对价格的变化有反应，只是程度上的差异，充分证明部分负担制度可减少医疗服务的使用。健康经济学在过去三十年，已对价格在医疗服务市场的影响，有相当完整的实证研究。这个领域的实证研究最大的政策意涵，就是为需求面成本分担策略提供强而有力的实证基础。通过部分负担的方式，虽可达到抑制医疗服务需求，进而降低医疗支出的目标，但需求面成本分担，并不是控制医疗费用增长的万灵丹，其效应受以下四个方面的限制：（1）提高部分负担会降低医疗保险制度的风险保护功能提高部分负担率，虽可在一定程度上抵御道德风险，降低社会福利损失，减少医疗保险所衍生的成本（可视为提高部分负担率所获得的效益），但也会减少风险保护功能，使医疗保险所产生的效益降低（可视为提高部分负担率所必须付出的成本）。（2）部分负担具有累退性，不利于公平7部分负担在形式上是一种生病税，会有累退的现象，也就是消费者所支付的部分负担金额所占的比例会随着收入的增加而下降。部分负担制度的累退现象表示：低收入者受部分负担制度的影响程度比高收入者大。因此，部分负担的制度有可能成为低收入者患病就医的障碍，进而影响到医疗制度的公平性。（3）消费者信息不对称，部分负担所减少的服务不一定是不必要的服务部分负担制度可以减少医疗资源浪费的结论，是建立在消费者具有充分信息的假设上的。此时部分负担制度所减少的医疗服务（图7的Q2Q1）,是建立在消费者愿意而且能够付费的基础上，而不是以医疗服务的需要为基础。如果消费者的信息不对称，则部分负担所减少的医疗服务可能是有效需求，简言之，纯粹从健康的角度看，部分负担制度所减少的医疗服务（Q2Q1）,不一定就是浪费或没有效率的医疗服务。PP1AB′BP20Q0Q2Q1Q(图7)（4）部分负担制度没有影响到供给者的诱因，供给者有诱导需求的激励许多研究已显示，医生具有某种程度的诱发需求能力。医生可通过诱发病患的需求，抵销部分负担制度所减少的医疗支出。在消费者信息不完全的情况下，许多医疗服务的使用是由医生做出决策，因此若只影响消费者的诱因，而没有影响医疗服务提供者的诱因，将无法有效控制医疗费用的增长。图8所显示的就是医生诱发需求行为可能会对部分负担政策产生的抵销效应。医生具有诱导需求的能力，可以使病患的需求曲线从D1平移到D2，其需求量增加到Q1的水平，从而使部分