医疗保险费用控制中的数据挖掘与管理研究

医疗保险费用控制中的数据挖掘与管理研究作者：郭丽红学位授予单位：西安电子科技大学相似文献(10条)1.期刊论文杨东医疗保险费用控制机制分析-财经界(学术)2008,(11)医疗保险费用控制迄今仍是一个世界性的难题,然而又是医疗保险发展所必须解决的核心问题.医疗保险的特殊性在于其三方关系,即在保险方与被保险方之外,还存在着医疗服务提供者.医疗服务提供者既是病人的代理人,对病人接受的服务提供建议,又是医疗服务的实际提供者,因所提供的服务而收益.这种双重角色本身是一种矛盾.因此,医疗费用控制的关键点就是医疗服务提供者.基于以上考虑,本文从支付方式的角度入手,着重供方控制措施,对于我国医疗保险费用控制进行了探索.2.学位论文白玥中国社会医疗保险费用控制研究20061998年12月14日，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发「1998」44号)，标志中国实行40多年的公费、劳保医疗保障制度的终结。新的社会医疗保险制度的最大特点是“低水平，广覆盖”，改革的重点是建立城镇职工基本的医疗保险制度。同时，随着人口老龄化以及居民收入增加、健康意识增强、医疗高新技术的应用以及通货膨胀等因素的作用，医疗费用呈现出加速上涨的趋势。这不仅增强了人们的保险意识，且使医疗保险费用控制成为亟待解决的问题之一，而其费用控制的关键点是医疗保险双方之外的医疗服务提供者。医疗服务提供方既是患者的代理人，决定医疗服务消费的数量和类型；又是服务的提供者，为所提供的服务获取报酬。由于医疗信息不对称、需求弹性小以及对过高服务质量的偏好等原因，使患者在医疗保险的控制中，处于被动地位，缺乏自觉控制费用的意识。而医疗保险方作为医疗费用的偿付者，缺乏服务成本、补偿费用和相关技术标准信息，使服务提供方这一费用控制的关键点处于责任范围之外。自20世纪90年代后期中国城镇职工医疗保险制度改革启动以来，没有专门针对医疗服务提供者的制约与控制问题进行研究。而医疗保险问题的核心就在于其特殊的三方关系及第三方付费方式，如果处理不好医疗服务提供者和医疗保险方的关系，医疗保险不可能顺利发展。医疗费用是医疗消费派生的，医疗服务活动的复杂性使医疗消费具有不同于其他商品消费的特点，呈现出较大的波动性，从而对医疗保险经营产生极大影响。而医疗费用的控制主要就在于医疗服务提供者和患者双方的控制，即“供方控制”和“需方控制”。因此，本文仅从与医疗费用有密切联系的医疗服务需求和供给方面进行讨论。主要介绍了医疗费用的需方与供方控制，从医疗费用支付方式入手，来研究医疗保险费用控制问题，最后结合中国实际情况，针对中国医疗保险费用控制问题提出对策与建议。本文的创新点在于，从实证分析入手，运用定量与定性分析相结合的方法，根据医疗费用模型对医疗费用合理增长率进行测算，并与现实医疗费用增长率做出相应的比较分析，在此基础上，探讨适合于中国国情的医疗费用支付模式。本文由序言、正文四章及结束语组成。其主要内容如下：第一部分是序言。这部分包括三方面的内容：第一，国内外研究综述，简要介绍了国内外医疗保险费用控制的研究背景以及发展现状；第二，拟解决的问题，说明了本文力图解决的问题；第三，理论意义和实践价值，本文对医疗保险费用控制问题进行了深入分析，在此基础上提出相应的解决对策，对于中国医疗保险费用控制问题的解决及中国医疗保险改革的完善具有一定借鉴意义。第二部分是文章的主要部分，包括四章：第一章对中国医疗保险费用控制进行理论概述。首先论述了中国医疗卫生服务市场不同于其他商品市场的特征，然后阐述医疗保险费用控制改革原则，最后简要介绍了国外发达国家的医疗费用控制经验，以及对中国医疗保险费用控制的借鉴意义。第二章是实证分析部分，从定量分析入手，深入剖析影响医疗费用上涨因素，运用模型对中国医疗费用合理增长率进行测算，并与现实医疗费用增长率进行比较分析，考察医疗保险费用增长是否合理，并得出结论，证明中国医疗费用增长过快和医疗费用控制机制的不合理性。第三章提出了医疗保险费用函数，并分析不同医疗费用支付模式的特点，通过分析不同支付模式对医疗费用的影响，并利用经济学研究方法进一步探讨适合中国国情的医疗费用支付模式，提出复合式的多层次医疗费用支付模式。第四章是本文的对策与建议，针对医疗保险费用控制问题提出一系列对策和建议。首先必须加强对医疗服务供需双方的控制；其次，加强政府对医疗费用控制的规制，加大政府责任和管理力度；第三，在中国医疗保险制度中适当引入市场机制；最后，深化医药卫生体制改革及合理配置医疗资源。第三部分是结束语，总结中国医疗保险费用控制问题并进行未来展望。本文利用统计学和经济学的分析方法，运用理论与实际相结合，一般与特殊相结合，现实与发展相结合的研究方法，集中讨论了与医疗服务提供者有关的费用控制问题，从支付方式的角度入手，着重供方控制措施，探索适合中国国情的医疗保险费用控制支付模式，并提出相应的解决对策和建议。本文力求对中国社会医疗保险的费用控制问题有一个全新的认识，在保证居民基本医疗需求的同时，减少不合理的医疗费用支出，使医疗保险基金真正用到实处，真正解决居民“看病贵、看病难”的社会问题。同时，也希望通过本文，从多角度、多层次来解决医疗费用难以控制的问题，迎接经济全球化、人口老龄化和严重影响制度可持续性发展的费用增长等问题带来的挑战。3.期刊论文彭奕华.许红雁.王雁.陈红.高凌俊韶关市老年人医疗保险费用控制研究-现代预防医学2005,32(8)目的:探讨老年人医疗保险费用控制的有效措施.方法:应用实证研究、定量分析和文献比较方法.结果:人口老龄化加剧,老年人群体占参加医疗保险人员比例逐年升高,2003年已达32.51%,老年人对医疗服务的使用一般是年青人的3～4倍,老年人每人次医保费用及平均住院日较其他医保人员高,老年人占用了医保基金中较大比例的费用.结论:医疗保险制度在老年人费用控制体现了相当的效率和质量,但仍需改善改革的外部环境,并重点加强对于老年人的医疗服务供需方的费用控制.4.学位论文吴君槐医疗保险费用控制研究2004《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了个人账户和社会统筹相结合的模式，这种新的模式使习惯于个人免费治疗的公费医疗患者与劳保医疗患者，有了费用节约意识。同时新制度的推行也使医疗保险的覆盖面得到了一定的扩张。但由于医疗保险的复杂性，国家尽管采取了一系列的积极措施，个人医疗费用支出在医疗总费用中所占的比重仍呈现逐年增长的趋势。据有关调查资料表明，在社会保险五大项目中，老百姓对医疗保险的认可程度偏低。医疗费用支出的过快增长，不得不让人重新思考卫生费用控制到底在哪些环节出现了问题。其原因值得我们从理论的角度进行探讨和分析。医疗费用控制是一个世界性的难题，世界各国也纷纷在对自己的医疗服务和保险制度进行改革，他们在实践中积累的许多费用控制经验也值得我们借鉴。本文试图从医疗保险运行模式的取向和卫生总费用上涨的态势变化以及费用上涨的原因分析等方面入手，寻求我国医疗保险运行过程中多方主体运行的制衡机制，从而找到一些行之有效的解决措施。文中运用卫生经济学理论和心理学理论，对卫生费用上涨的原因进行了分析，并采用了理论与实践相结合的方法，结合国际经验，运用实证数据和大量的文献检索，分析了我国医疗费用控制存在的问题，并提出了今后改革的建议。医疗保险的形成是一个逐渐产生、发展、完善的过程。它主要经历以下几种形式：早期的保医合一或保医分离的医疗保险模式，进而形成三方联接，“单向”关系的医保形式，再而形成多种模式的四方关系。如“补供方”模式，“补需方”模式和“混合”型模式。同时随着医疗保险模型的复杂化，医疗保险系统也逐渐复杂化。医疗保险方、被保险方、医疗供给方和管理方组成了医疗保险基本运行系统。由于四方模型所采用的组织形式不同，制约方式不同，运作的具体模式也不同，因而有可能通过他们之间的相互制衡达到控制医疗费用的目的。在四方模式中，医疗费用的有效控制可以影响被保险人的纳税额、政府对保险人的拨付额以及保险人对被保险人的偿付比率等，并有利于卫生总费用的宏观控制和医疗保险系统的平稳运行。由于卫生总费用是衡量一个国家卫生投入总量的重要指标，而卫生总费用占GDP的比例反映了国家卫生投入的深度。本文从宏观和微观的角度，对我国卫生总费用占GDP的比重与政府卫生支出占GDP的比重呈现出方向相反的变动趋势，进行了原因分析。同时通过医院的人日均住院费数据统计，反映了厅局级以上干部的人日均住院费用大大高于一般人群的不合理性。本文还引入了卫生费用收入弹性概念，通过各国间卫生费用收入弹性的对比，说明控制卫生经费上涨已成为当务之急。本文还从需方、供方、政府、医疗保险制度本身四个角度对卫生费用上涨作了一般分析。首先从需方的角度，着重分析人口增长、老龄化、保健需求增加、环境污染、疾病谱的改变等医疗需求增加所造成的费用正常上涨，以及由于道德损害、搭便车的行为、伦理学与经济学冲突所造成的终末期患者的临终治疗费用高涨等原因造成的费用非正常上涨。其次从供方的角度，分析由于医疗技术革命、医疗服务成本上升诱发的具有双重效应的费用上涨以及由于非合理用药和收费、医疗市场的诱导性需求、供方的技术垄断所导致的不合理的费用上涨，并对其进行了经济学和心理学分析。再次从医疗保险制度本身出发，分析由于医疗保险的覆盖面窄，缺乏强有力的监管机构，导致监督管理成本的增加所带来的费用上涨，并阐述由于基本医疗保险药品和诊疗目录更新不及时，医药卫生体制中的某些不合理因素导致个人支出比重在卫生总费用中所占的比重逐年递增的不合理现象。同时指出医疗保险统筹基金支付和医院的医疗服务项目的收费标准不能有效对接，为不规范操作留下了空间。最后从政府的角度，分析资源配置不合理和公共卫生被削弱引发的费用上涨。财政投入的严重不足，导致我国卫生资源成“倒三角”分布，公共卫生职能被大大削弱，公共卫生部门疏于地方病和传染病的防治。与此同时，政府对卫生事业人才培养规划的缺乏则造成了双向转诊困难，导致患者就医成本提高。而政府管理功能的缺位，则导致了医保多方运行效率低下、成本增加。本文最后通过对德国、美国、日本等发达国家经验的借鉴及对全文的总结分析，提出了控制我国医疗保险费用上涨的若干政策建议。笔者认为政府应转变职能，以中介及仲裁角色处理各方面的利益矛盾，并利用财政手段控制医疗费的供给量，加强人才培养规划的配套改革，完善法制建设，以达到减少社会成本的目的。同时认为应完善基本医疗保险药品目录，及时更新用药目录，建立监控体系，重视预防，对制度不断进行完善。在深化医院改革方面，笔者认为应启动医疗服务补偿机制，鼓励多元化办医，在服务提供者方面尤其要加强医疗服务提供者的行为控制，以获得优质的医疗服务。要配合政府改革，加强医疗卫生监管，建立双向畅通的转诊制度，使居民能获得方便快捷的医疗服务，并达到降低医疗费用的目的。面对居高不下的药品费用，笔者认为应逐步分批次进行改革，先完善医院药品收支两条线暂行管理办法，确定药品费用，再以抗生素为切入口控制药价，最后，探索新的供药途径，并对定价机制进行引导和干预。控制医疗费用是医疗保险制度改革的核心问题，它关系到医疗保险制度改革能否成功。本文提出的以上若干措施旨在能够控制医疗费用的快速上涨，为中国医疗保险改革的顺利进行拓平道路。5.期刊论文刘鹏涛.芦巧玲.魏佳基于医、保、患博弈关系的医疗保险费用控制策略研究-西部财会2010,(1)医疗保险制度涉及到国家、单位和个人以及医疗机构等各方面的利益,目前我国医疗保险制度和机制还处在初始阶段,不可避免地存在一些问题.深入分析目前政府、医疗保险机构、公立医院及患者的多方深层利益关系,运用博弈论的方法对我国医疗保险费用控制进行混合博弈分析,可以对控制医疗保险费用的过度增长提供借鉴.6.期刊论文张忠平.虞涛.ZHANGZhong-ping.YUTao上海市部分三甲医院实施医疗保险费用控制政策的抽样调查-上海交通大学学报（医学版）2007,27(8)目的对上海市目前医疗保险费用控制政策进行调查分析,为医疗保险费用的控制提出可行性建议.方法对5所上海