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世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病及高危者诊断评价重点世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训胸痛的诊断疼痛的部位疼痛的性质持续时间诱发方式和缓解因素世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训稳定性心绞痛定义心绞痛发作1～3月而无明显变化世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训稳定性心绞痛部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射性质：不适感——压榨、烧灼、紧缩、窒息等持续时间：典型3~5分钟，通常30分钟诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油特点世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训稳定性心绞痛Ⅰ级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼时或情绪激动后Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作CCS分级世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训稳定性心绞痛临床诊断典型的心绞痛症状和下述一项发作时ECG动态改变负荷试验阳性和心绞痛发作冠脉造影世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训急性冠脉综合症急性冠脉综合症无ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛NQMIQ波MI世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训急性冠脉综合症UA临床分型初发劳力型心绞痛：2个月内新发恶化劳力型心绞痛：病情加重，CCS分级加重1级或至少达到Ⅲ级静息心绞痛：休息时发作，1个月内梗死后心绞痛：AMI发病24h后至1个月内变异型心绞痛：休息时发作，发作时ST段暂时抬高世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训急性冠脉综合症UA危险度分层（ACC/AHA）心绞痛类型发作时ST下降幅度持续时间TnT或TnI低危初发，恶化≤1mm20min正常中危A静息心绞痛，48h内无发作B梗死后心绞痛1mm20min正常或轻度升高高危A静息心绞痛，48h内反复发作B梗死后心绞痛1mm20min升高世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训急性冠脉综合症AMI诊断标准（至少具备2条）缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病辅助检查心电图胸部x线检查超声心动图负荷试验：活动平板、核素心肌显像等其他：运动超声心动图、运动核素显像等无创检查世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病辅助检查冠状动脉造影血管内超声波检查冠脉内压力导丝有创检查世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训无创检查稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能排除严重冠状动脉病变胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛胸痛失ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病的可能，但缺乏特异性心电图世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训无创检查冠心病患者胸部X线检查常常是正常的胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示冠心病的可能性较大胸部X线检查世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训无创检查常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚超声心动图世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训无创检查男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确已有心电图改变者不宜行活动平板检查阳性诊断标准负荷试验——活动平板J点后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm在原有ST段压低基础上，J点后60~80ms处ST段再压低≥1mm无Q波导联上ST段抬高≥1mm世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训无创检查负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血；运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有心肌梗死负荷试验——核素心肌显像世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训有创检查冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归冠状动脉造影——冠心病解剖“金指标”世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价冠心病诊断处理流程世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训ECG高度怀疑缺血（ST段下移，T波倒置）缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECG10分钟ST段抬高或新发BBB正常或非特征性ECG开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗有无缺血/梗塞证据开始再灌注治疗作常规血液检查：•全血细胞计数•血脂•电解质ST段抬高开始再灌注治疗出院•嚼服阿司匹林300mg•测基础血清心肌标记物评价溶栓的禁忌症目标：30min内开始溶栓60min行急诊PTCA•检测血清心肌标志物•作超声心动图无观察8至12小时