新英格兰医学杂志超声引导下桡动脉穿刺置管指南

新英格兰医学杂志超声引导下桡动脉穿刺置管指南加拿大Ailon等医师介绍了的超声引导下桡动脉穿刺置管，并在视频中呈现了具体步骤及注意事项。相关内容于2014年10月发表在《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）。超声引导下可视桡动脉插管在重症监护治疗病房非常常见，具有较好的安全性且成功率较高。本文旨在介绍横断面定位及纵向定位下超声引导的可视桡动脉插管在成人中的正确应用。适应证动脉内导管临床用途较多，便于进行有创血压的持续动态监护，也可用于调节危重患者血管活性药物剂量，维持其血流动力学稳定；较易获取用于血气分析和实验室检查的血液样本。桡动脉通常较易触及，插管后并发症少，通常是动脉插管首选部位。盲法穿刺有时可能需多次尝试，易使患者不适，导致出血及动脉痉挛等。而且，对于肥胖、低血压及血管异常（如血管较迂曲）的患者而言，盲法插管存在很大挑战，而超声引导下可视插管可能效果更好。盲法插管的风险也越来越被人们所了解，床旁超声技术的诊断及操作准确度较高，能减轻患者焦虑及不适度，减少操作相关并发症。相比盲法插管，超声引导下桡动脉插管，穿刺尝试次数少，节省时间且成功率更高。禁忌证一般而言，超声引导技术并无禁忌证。但是，插管部位皮肤或软组织感染、严重的外周血管疾病，侧支循环受损或严重凝血病的患者禁行桡动脉插管。装置的选择及准备获取患者知情同意后，开始操作物品的准备，包括：2双无菌手套、口罩、无菌手术衣，消毒皮肤的物品，包括氯己定、无菌巾、不添加肾上腺素的1%的利多卡因。还需准备5mL注射器及25G细针，用于输注局部麻醉药物。桡动脉穿刺可选择标准留置针或安全留置针。准备用于包扎、固定导管的材料、无菌纱布及应用于超声波探头的无菌凝胶。还需准备压力袋、压力传感器以及相匹配的监护仪。为评估血管，超声波探头的频率范围保持在5~13MHz。接触患者前应洗手、戴口罩。调整患者腕关节位置，保证其前臂水平。带无菌手套，使用消毒液擦拭患者腕关节至肘窝的位置。脱掉手套，再次洗手，穿隔离衣，戴手套，无菌巾覆盖患者，只暴露前臂消毒部分。消毒超声波探头一人用蘸有消毒液的无菌纱布擦拭超声波探头，另一人在不污染无菌手套的情况下，用内侧底部涂有无菌凝胶的透明袋接过并包裹探头。将包裹探头的透明袋中空气挤出，以免影响成像。穿刺部位的选择保证探头在5~13MHz的频率下开始评估血管。确保探头左侧所处部位的显影在屏幕左侧。起自腕部，对前臂侧面进行横向扫描，在桡骨茎及桡侧腕屈肌之间确定桡动脉及伴随静脉。必要时，应用光压鉴别动脉及静脉（静脉是塌陷的，而动脉是鼓起的），见图1。图1.光压的作用为鉴别动、静脉桡动脉（A，黄色箭头）横断面可见有静脉伴随（白色箭头）。超声波探头的光压可引起静脉塌陷但不影响动脉，动脉仍可见（B，箭头）确定桡动脉后，进一步调整，使血管与周围组织对比更分明。调整深度，使桡动脉成像处于屏幕中央位置，清晰可见。从腕部扫描至肘窝，注意观察是否存在动脉迂曲及钙化。穿刺部位则选在血管直径最大及钙化程度最低部位。留置针插入后可能会出现扭曲、打折，因此尽量先选择近腕部、远肘部的位置穿刺。患者移动或更换体位时都可能引起导管的上述异常。横断面定位下插管确定穿刺点后，移动探头位置使桡动脉成像处于屏幕中央位置。对穿刺部位皮肤进行局部麻醉后，以45°~60°角插入留置针。轻微挑动留置针，并调整探头保证针头在屏幕上清晰显影。针尖向动脉推进过程中，注意倾斜探头，保证针尖一直可见。每隔一定时间确定针尖位置，保证其一直动脉血管上方。留置针插入血管腔后，检查其反应（见图2），或有无血液回流，确定针尖位置正确。调整留置针至水平，以再次确定针尖位于血管内。保持留置针内细针位置不变，将套管继续向前推进，其后撤出留置针内细针，并将压力传感器与留置针套管连接。图2.横断面定位下插管超声波探头横断面定位下（A），细针插入桡动脉（B，箭头）纵向定位下插管纵向定位的情况下也可进行插管（见图3）。超声波探头纵向确定血管位置。桡动脉成像处于屏幕中央位置后，旋转探头90°。在屏幕中央可见动脉，可见长轴及血管最大直径处。图3.纵向定位下的插管超声探头纵向定位（A）桡动脉，针尖刺入桡动脉（B）以15°~30°角进针，使针尖与血管长轴保持平行向前推进。如果屏幕上不见针头显影，其可能是在血管壁或血管外，回撤留置针，但不完全撤出，只调整角度使针尖显影可见于屏幕。再次向前推进，直至其进入管腔，并见回血。保持留置针内细针位置不变，将套管继续向前推进，其后撤出留置针内细针，并将压力传感器与留置针套管连接。并发症超声引导下桡动脉可视穿刺置管的主要挑战在于鉴别针尖和针体，其在屏幕上都以白点显示。缺少经验的医师认为的显影通常来自针体，而针尖很可能已经穿过动脉，引起深部组织损伤（见图4）。因此，在插入留置针时，要保证针尖一直可见。图4.正确鉴别针尖与针体成像屏幕上的白点可能是针体。此时，针尖很可能已经穿过桡动脉刺入更深处组织。屏幕上可见的是针体（白色箭头）而非针尖（黄色箭头）桡动脉插管中会遇见的另一挑战是动脉痉挛，使进针存在阻力。如果发生动脉痉挛，应再次在近心端重新确定穿刺点或应换至对侧手臂。